(Quelques réflexions de la part de la Communauté de pratique sur la
financement de la santé en Afrique qui fait partie de Harmonization for
Health in Africa comme E-med.CB)
Initiative de Bamako: quelques réflexions pour clôturer notre série
02/10/2014
<http://www.healthfinancingafrica.org/3/post/2014/02/initiative-de-bamako-
quelques-rflexions-pour-clturer-notre-srie.html#comments>
Jean-Benoît Falisse
Cela fera bientôt 27 ans que l'Initiative de Bamako a été lancée et que la
participation communautaire est entrée au c¦ur des politiques de santé en
Afrique. Au travers de huit interviews
<http://www.healthfinancingafrica.org/3/post/2012/10/srie-sur-les-25-ans-de
-linitiative-de-bamako-la-participation-communautaire-dans-la-sant-mise-en-
contexte.html>, d¹une réflexion personnelle, et surtout de vos nombreux
commentaires, en français comme en anglais, nous avons pu apercevoir la
complexité de ce qui un jour fut la « solution miracle » de la
participation communautaire. Le débat n¹est certainement pas clos mais la
série touche à sa fin et je me livre donc à l¹exercice un peu périlleux
d¹en faire une synthèse très subjective, qui comme souvent, apporte plus
de questions que de réponses.
Tout d¹abord, notre série a permis de replacer l¹Initiative de Bamako dans
le continuum des stratégies et politiques de santé internationale (global
health dirions-nous aujourd¹hui). Les sources d¹inspiration de Bamako
sont, de prime abord, un peu floues, quelque part entre les « médecins aux
pieds nus » chinois et la conférence d'Alma-Ata sur les soins de santé
primaires en 1977. Cependant, l¹interview de Walter Kessler
<http://www.healthfinancingafrica.org/3/post/2013/10/msf-et-les-magasins-de
-sant-au-mali-la-gense-de-linitiative-de-bamako.html> nous montre comment
au début des années 1980, Médecins Sans Frontières a mis en place, au Mali
et ultérieurement au Tcad, des initiatives qui ont inspiré Bamako et lancé
les premiers comités de santé. Susan Rifkin
<http://www.healthfinancingafrica.org/3/post/2012/11/srie-25-ans-de-linitia
tive-de-bamako-interview-de-susan-rifkin.html> et Agostino Paganini
<http://www.healthfinancingafrica.org/3/post/2013/04/april-17th-2013.html>
expliquent le relatif succès de l¹initiative à ses débuts, grâce à
l¹implication de terrain de l¹UNICEF et au leadership charismatique et
dynamique du duo de têtes formées par le Docteur Mahler (OMS) et Mr. Grant
(UNICEF). Comme le préfigure déjà l¹expérience de MSF avec les magasins de
santé dans les années 1980, la participation prônée par Bamako s¹inscrit
dès le début en parallèle avec l¹introduction du recouvrement des coûts,
que les Etats justifient par la crise de la dette. Dès ses origines,
l'Initiative de Bamako revêt donc une double facette dont même cette
série, se focalisant pourtant exclusivement sur les aspects de
participation communautaire, n'aura pu se défaire. Côté pile, il y a
l'émancipation des communautés et leur auto-prise en charge, et côté face,
il y a un accès « plus cher » aux soins. La question, qui se pose toujours
aujourd'hui, et qui est répondue par la négative par Sophie Witter
<http://www.healthfinancingafrica.org/3/post/2013/07/linitiative-de-bamako-
25-ans-aprs-une-rflection-personnelle.html>, est de savoir s¹il y a un
sens à continuer à lier les deux.
Une fois sortie de ses origines malienne, la participation communautaire
version Bamako, avec le comité de santé comme mécanisme central, se répand
comme une trainée de poudre en Afrique. Cependant, le contexte est très
souvent négligé, et des stratégies qui marchent à certains endroits
fonctionnent nettement moins bien à d¹autres. Il n¹y a pas de taille
unique, comme l¹illustrent les expériences de RDC
<http://www.healthfinancingafrica.org/3/post/2013/02/srie-25-ans-de-linitia
tive-de-bamako-la-participation-communautaire-comme-outil-de-reconstruction
-post-conflit-premire-partie-de-linterview-avec-le-programme-tuungane-de-ir
c.html>, où le principe passe bien, et de l¹Ouganda voisin, où le principe
de gestion communautaire de la santé va à contre-courant des pratiques
traditionnelles
<http://www.healthfinancingafrica.org/3/post/2013/05/participation-communau
taire-en-afrique-ma-connaissance-de-ma-propre-socit-tait-en-contradiction-a
vec-la-thorie-entretien-avec-fred-golooba-mutebi.html>. Une fois passé
l¹enthousiasme initial, les initiatives de participation communautaire,
qui sont de moins en moins soutenues par les Etats, éveillent la
désagréable suspicion d'un désengagement des Etats vis-à-vis de de la
santé de leurs populations. La participation communautaire ne s¹impose
pas. Néanmoins, pour rester dans l¹esprit de la « santé pour tous
»,humaniser les rapports à la santé
<Harare +50: Pour une Afrique en bonne santé
ante/> et développer des systèmes non-technocratiques dans lesquels la
santé est comprise de façon globale, la prise en main par la communauté
elle-même reste une piste prometteuse. C¹est d¹ailleurs dans cet esprit
que la troisième recommandation de la récente conférence de Dakar
<http://www.health4africa.net/wp-content/uploads/Conference-de-Dakar-Rappor
t-final-FR.pdf> parle de renforcer les capacités de la population pour en
faire un « véritable partenaire pour l¹analyse de ses problèmes de santé,
et pour la planification, l¹exécution et l¹évaluation des interventions de
santé ».
Au moment d¹écrire ce billet, l'Initiative de Bamako est bel et bien morte
<http://www.healthfinancingafrica.org/3/post/2013/04/interview-avec-agostin
o-paganini-22-linitiative-de-bamako-est-morte-il-y-a-longtemps.html>. Et
depuis longtemps. Le volet recouvrement des soins est allègrement
critiqué. Le volet participation communautaire, plus gourmand en
ressources, facilement détourné à des fins politiciennes, et aux effets
moins rapides et directs que prévus, n¹a pas non plus été la solution
miracle attendue. Néanmoins, l¹idée de rendre aux populations une place
plus centrale dans leurs soins continue à vivre. En différents endroits du
globe, de nouvelles formes de redevabilité
<http://www.healthfinancingafrica.org/3/post/2013/01/srie-25-ans-de-linitia
tive-de-bamako-de-la-participation-communautaire-la-redevabilit-communautai
re-interview-avec-sassy-molyneux.html> des prestataires de santé par
rapport à leurs usagers et d¹implication directe des citoyens dans leur
santé, se mettent en place. Pour fonctionner, elles doivent davantage
tenir compte des situations locales et être intéressantes pour les
populations qui participent ; la communauté a besoin de voir son intérêt à
s¹impliquer
<http://www.healthfinancingafrica.org/3/post/2013/10/msf-et-les-magasins-de
-sant-au-mali-la-gense-de-linitiative-de-bamako.html>. C'est en somme ce
que nous disent les responsables du projet Tuungane d¹IRC
<http://www.healthfinancingafrica.org/3/post/2013/02/srie-25-ans-de-linitia
tive-de-bamako-la-participation-communautaire-comme-outil-de-reconstruction
-post-conflit-premire-partie-de-linterview-avec-le-programme-tuungane-de-ir
c.html>, qui a généralisé une approche participative pour reconstruire les
communautés (et leurs services de santé) dans l¹Est de la RDC, et le Dr.
Canut du Burundi qui nous montre comment les agents de santé
communautaires
<http://www.healthfinancingafrica.org/3/post/2013/09/quand-la-participation
-communautaire-rencontre-le-financement-bas-sur-la-performance-au-burundi.h
peuvent devenir d¹importants auxiliaires du système de santé, si ils
sont correctement incités. La participation communautaire ne s¹improvise
pas, l¹exemple des ASACO du Mali
<http://www.healthfinancingafrica.org/3/post/2012/12/srie-25-ans-de-linitia
tive-de-bamako-lexprience-des-asaco-au-mali.html> nous montre qu¹un
investissement soutenu et une solide organisation sont nécessaires pour
faire perdurer le système. Une fois dépassée la vision naïve qu'on
pourrait avoir de la communauté (cette dernière va, ex nihilo, subitement
s¹organiser pour améliorer sa santé), le défi semble être de favoriser la
participation en trouvant des façons de l¹induire et de la maintenir, sans
pour autant la manipuler.
Dans cette optique, la recherche est toujours balbutiante et plus détudes sont nécessaires, probablement en utilisant des méthodes mixtes qui vont au-delà de la simple étude de cas. Il est essentiel de mieux comprendre le lien entre les structures de santé et leurs usagers. Comment se construit la participation des populations? Comment mène-t-elle (ou non) à une amélioration de leur santé? Si le processus nest pas linéaire, comment en rendre compte? Vingt-sept ans après l'Initiative de Bamako, nous en savons toujours très peu sur limpact des stratégies de participation communautaire sur la santé et laccès à la santé des populations ; surtout en comparaison aux études sur dautres grandes stratégies de global health comme les mutuelles, le financement basé sur la performance, ou encore la gratuité.
L'éléphant dans la salle de cette série, c'est la question du pouvoir. La participation communautaire est fondamentalement une question de pouvoir, disputé entre staff médical, autorités médicale et population, ou au sein de la population elle-même. Elle ne se limite pas non plus au strict cadre médical. L'aventure malienne, la chronologie de la mise en place des mécanismes de participation communautaire en Ouganda, ou le système ASACO nous rappellent que la participation est politique, dans le sens de la gestion des affaires publiques. Si ce nétait plus le cas, si la dimension de pouvoir était retirée de la participation communautaire, nous naurions plus à faire quà un pastiche de participation, une coquille vide qui perdrait rapidement de son intérêt. Plutôt que de continuer à éluder la question du pouvoir et dhabiller la participation communautaire des habits dune question « technique », il est essentiel de reconnaitre que la question de la participation est fondamentalement celle de la redistribution du pouvoir et des prises de décisions sur lorganisation et les orientations des soins de santé.
Finalement, cette série nous rappelle quil ny a pas de stratégie miracle en santé publique internationale. Comme le financement basé sur la performance, comme la gratuité des soins, et comme toutes les grandes stratégies de global health, la participation communautaire ne peut suffire, à elle seule, à atteindre la santé pour tous. Dabord parce que lidée doit muter au contact du terrain et ensuite parce quelle nest quun élément, qui répond à une partie des questions, et qui doit sarticuler à dautres stratégies qui répondent à dautres questions.