E-MED: Le constat de la Cour de Compte/l'usage des m�dicaments(France)
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[Mod�rateur: en France, c'est pour des raisons financi�res qu'on �tudie le
bon usage des m�dicaments!!! La bourse ou la vie ?... CB]
Le Quotidien du m�decin
du 17/07/2003
http://www.quotimed.com/information/index.cfm?fuseaction=viewartdossier&DIss
Idx=8835&DRubIdx=2&DArtIdx=151645&rememberme=no&&Random=91796&cfid=31835&cft
oken=55926152
M�dicaments et personnes �g�es : le constat s�v�re de la Cour des comptes
Le pr�rapport de la Cour des comptes sur la S�curit� sociale, dont la
version d�finitive doit �tre rendue publique en septembre, traite en
particulier de la consommation des m�dicaments par les personnes �g�es. Les
magistrats regrettent que les essais cliniques n'incluent pas ces patients,
pourtant les plus forts consommateurs de m�dicaments. Ils soulignent
l'insuffisance des �tudes m�dico-�conomiques des sp�cialit�s anti-Alzheimer,
s'inqui�tent de la surconsommation de m�dicaments, parfois non
indispensables, par cette population et demandent une meilleure information
des prescripteurs, surtout des g�n�ralistes.
D�cid�ment, la Cour des comptes ne � l�che � pas le m�dicament (1).
Dans son rapport annuel 2003 sur la S�curit� sociale, qu'elle doit rendre
public en septembre, elle lui consacre une nouvelle fois un chapitre
important, sous l'angle particulier de la consommation pharmaceutique des
personnes �g�es. Et une nouvelle fois, elle est tr�s critique.
Ce texte que � le Quotidien � s'est procur� note d'embl�e la contradiction
qui existe entre la forte consommation des m�dicaments des plus de 65 ans
(ils repr�sentaient en 2001 16 % de la population fran�aise mais 39 % de la
consommation de m�dicaments en ville) et l'ignorance des effets des
m�dicaments sur les personnes �g�es. En effet, aucun essai clinique
particulier ne concerne cette population, regrette la Cour. Alors qu'aux
Etats-Unis, �crit-elle, la Food an Drug Administration (FDA) a publi� d�s
1989 des directives pour encourager les essais chez les personnes �g�es, la
France n'a engag� aucun processus analogue. L'Agence fran�aise de s�curit�
sanitaire des produits de sant� (AFSSAPS) � jusqu'ici, n'a pas estim�
n�cessaire d'exiger, avant toute autorisation de mise sur le march� d'un
m�dicament, des essais cliniques sur les personnes �g�es �. Or, selon les
g�riatres, poursuit la Cour, � l'�ge entra�ne de profondes modifications
tant de la pharmacocin�tique que de la pharmacodynamie (...). Ainsi, la
partie de la population la plus utilisatrice de m�dicaments est celle pour
laquelle le niveau de preuve est le plus incertain �.
Probl�me d'autant plus important, selon la Cour, que ces patients �g�s sont
�videmment plus fragiles et donc plus sujets aux effets ind�sirables des
m�dicaments. Et les auteurs mettent en avant le risque accru d'iatrog�nie
pour ces patients. Il est certes difficile de d�terminer la part des
personnes �g�es dans le co�t de ces accidents m�dicamenteux (estim� pour
l'ensemble de la population � 335 millions d'euros par an et � � 128 000
hospitalisations). Mais selon une �tude de l'URCAM de Poitou-Charente de
1999, cit�e par la Cour des Comptes, � 12,5 % des personnes, �g�es de 70 ans
et plus hospitalis�es l'�taient pour cause d'iatrog�nie m�dicamenteuse �.
Polym�dication et inobservance des traitements
Autres sujets d'inqui�tude des rapporteurs : la polym�dication (selon une
�tude de l'URCAM d'Aquitaine, 16 % des 65 ans et plus ont des prescriptions
de plus de 7 m�dicaments et 27 % des prescriptions contiennent des risques
d'interactions) et l'inobservance des traitements. A cet �gard, note la
Cour, plusieurs �tudes ont montr� que plus de un sujet �g� sur deux ne suit
pas le traitement pr�conis� par son m�decin. Ce qui a, certes, des
cons�quences m�dicales mais aussi des cons�quences �conomiques majeures,
puisque ce ph�nom�ne se traduit souvent par un gaspillage � qui pourrait
atteindre de 40 � 50 % des m�dicaments prescrits �.
Autre probl�me mis en exergue par ce rapport : la prise, par cette
population �g�e, de m�dicaments non indispensables. Parmi ceux-ci, les
magistrats d�noncent la consommation importante de statines au-del� de 70
ans, dont aucune �tude ne prouve, disent-ils, l'efficacit� au-del� de cet
�ge. En effet, explique le pr�rapport, � selon les g�riatres, la statine ne
figure g�n�ralement pas parmi les priorit�s chez un sujet �g�
polym�dicament� � et pourtant on � observe que les personnes de 70 ans et
plus ont �t� � l'origine de 31 % des d�penses remboursables de statines au
cours des six premiers mois de 2002 �, soit 112 millions d'euros sur un
total de 363 millions d'euros.
La Cour �pingle deux autres m�dicaments fortement prescrits et qu'elle ne
juge pas indispensables, notamment un vasodilatateur � base d'extraits de
plantes et qui a obtenu un SMR (service m�dical rendu) insuffisant lors de
son examen par la Commission de la transparence. Il continue cependant �
�tre rembours�, regrette la Cour, qui en profite pour s'insurger contre le
peu d'effet de la r��valuation des m�dicaments intervenue en 1999-2000 �.
On sait cependant que le gouvernement s'appr�terait � publier une premi�re
liste de m�dicaments d�rembours�s au SMR insuffisant.
Les g�n�ralistes sur la sellette
Pour les magistrats, il est donc clair qu'il existe un probl�me de
prescriptions pour les personnes �g�es. Et de critiquer les g�n�ralistes qui
accordent, estiment-ils, un temps d'�coute trop limit� aux personnes �g�es.
� La bri�vet� de la consultation ne permet pas une r��valuation r�guli�re de
la polym�dication des sujets ag�s et l'arr�t de traitements devenus
inutiles, voire dangereux �, �crivent-ils, tout en regrettant que
l'application d'un tarif sp�cial pour la visite permettant le maintien �
domicile n'ait pas eu l'effet souhait�. La Cour prend l'exemple des
Etats-Unis o� le patient �g� est incit� � faire une fois par an, avec son
m�decin r�f�rent, la revue de l'ensemble de ses m�dicaments (� Brown Back
Review �). Le r�le particulier du pharmacien vis-�-vis d'une client�le �g�e,
qui est tr�s souvent fid�le, pourrait �galement �tre mis � profit, explique
la Cour, notamment dans la surveillance des interactions, surtout en cas de
prescriptions multiples. Et pour la Cour, � la sensibilisation de 5 % de
m�decins qui r�alisent 30 % des prescriptions, suivie de la visite de
pharmaciens-conseils, aurait sans doute plus d'impact que la multiplication
des supports d'information �.
Les m�dicaments anti-Alzheimer �pingl�s
Enfin, le pr�rapport s'�tonne qu'il existe � tr�s peu d'analyses
m�dico-�conomiques sur les m�dicaments anti-Alzheimer, par comparaison avec
les analyses co�t/efficacit� � men�es en grande Bretagne. Selon les
industriels et certains g�riatres, ces m�dicaments repousseraient de quelque
mois le d�lai d'entr�e en institution des patients et l'�conomie pourrait
d�s lors atteindre 26 280 euros par ann�e gagn�e. Reste, note le rapport,
que, selon d'autres g�riatres, ces m�dicaments n'�conomisent pas de soins
puisqu'ils transforment des malades aigus en malades chroniques.
L'incertitude sur l'effet m�dico-�conomique rejoint donc l'incertitude sur
les effets th�rapeutiques �, juge s�v�rement la Cour, qui craint que la
d�pense de ces m�dicaments anti-Alhzeimer ne progresse fortement dans les
prochaines ann�es pour atteindre le milliard d'euros contre 110 millions
aujourd'hui. Une progression qui serait surtout due au � d�veloppement
probable de la bith�rapie � (qui associe la prescription d'un anti-Alzheimer
� un anticholinest�rasique) et � la forte augmentation des prescriptions des
g�n�ralistes.
Jacques DEGAIN
(1) En 2001, le rapport annuel de la Cour des comptes avait trait� du
m�dicament en m�decine de ville avant d'aborder, dans son rapport 2002, le
probl�me du m�dicament � l'h�pital.
Le retour de Jean Marmot
Dans une tribune publi�e par � Les Echos �, dans leur �dition du 8 juillet,
Nicole Fontaine, ministre d�l�gu�e � l'Industrie, s'inqui�te de la fermeture
r�cente en France de plusieurs centres de d�cision et de recherche en sant�.
Or, le secteur de l'industrie pharmaceutique a une tr�s grande importance
pour l'�conomie nationale, estime-t-elle.
D'o� la d�cision du gouvernement de confier � Jean Marmot, pr�sident de
chambre � la Cour des comptes et ancien pr�sident du Comit� �conomique du
m�dicament, une mission d'�tude et de concertation, qui devra proposer �
Nicole Fontaine et Francis Mer, le ministre de l'Economie, � au plus tard le
30 mars 2004, un plan d'action op�rationnel visant � restaurer
l'attractivit� de la France pour l'implantation et le maintien des
industries contribuant � l'offre de solutions de sant� �.
La ministre de l'Industrie est tr�s pr�occup�e par ces probl�mes. On se
souvient en effet qu'elle a d�j� mis en place un groupe de travail charg�
d'�tudier les cons�quences pour les firmes des d�remboursements qui
pourraient �tre d�cid�s. Un sujet d'actualit�.
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