E-MED : Les recommandations OMS-ISH 1999 sont contestables
----------------------------------------------------------
Les recommandations OMS-International Society of Hypertension (ISH) 1999
concernant l'hypertension art�rielle sont en contradiction avec les donn�es
actuelles de l'�valuation clinique.
Les extrapolations abusives des donn�es issues de l'essai HOT, ainsi que
l'implication massive de l'industrie pharmaceutique ont d�j� �t� largement
soulign�es (Cf. notamment Bradbury J. (Lancet 1999 ; 353 : 563) ; lettre
ouverte au Dr Brundtland "HOT: can we turn WHO around?"). Retenir 130/85
comme objectif th�rapeutique en affirmant se fonder sur l'essai HOT est un
contresens. Dans cet essai, l'abaissement de la pression art�rielle
diastolique � 80, 85, 90 ou 95 mm Hg n'a pas entra�n� de diff�rence en
termes de morbidit� cardiovasculaire (sauf chez les diab�tiques). Le groupe
de travail OMS-ISH 1999 fait "comme si" une diff�rence existait.
Mais d'autres afffirmations sont �galement contestables.
Le groupe de travail OMS-ISH propose d'utiliser indiff�remment en premi�re
intention un antihypertenseur appartenant � l'une des six grandes classes
th�rapeutiques, en n�gligeant le fait que les effets ind�sirables des
m�dicaments peuvent �tre diff�rents au long cours et/ou selon les terrains
particuliers, et en n�gligeant le fait que les diur�tiques et les
b�tabloquants sont les antihypertenseurs les mieux �valu�s dans le cadre de
la r�duction de la morbi-mortalit� cardiovasculaire li�e � l'HTA.
Le groupe de travail ne distingue aucun m�dicament sp�cifique � l'int�rieur
d'une classe pharmacoth�rapeutique donn�e. Cette affirmation est
contestable, voire inacceptable pour les dihydropyridines pour lesquelles
on dispose d'essais d�montrant une incidence plus �lev�e d'infarctus du
myocarde sous certaines dihydropyridines que sous IEC chez des hypertendus
diab�tiques. De plus, proposer d'utiliser indiff�remment en premi�re
intention un antihypertenseur d'une des six grandes classes conduit �
augmenter consid�rablement le co�t du traitement sans b�n�fice individuel
ou collectif.
Parmi les associations m�dicamenteuses, le groupe de travail OMS-ISH
privil�gie les associations � doses fixes, sans que cela ne repose sur des
donn�es issues d'essais randomis�s.
En mati�re d'HTA, des donn�es issues de l'�valuation clinique existent :
elles doivent �tre privil�gi�es. En avril 1999, la revue Prescrire publie
des propositions th�rapeutiques relatives � la prise en charge de l'HTA
fond�es sur l'ensemble des essais cliniques ("Les traitements
antihypertenseurs" Rev Prescr 1999 ; 19 (194) : 288-296). Ces propositions
sont en accord avec les recommandations ind�pendantes les plus r�centes
(par exemple NIH n�98 - 4080, november 1997). Les donn�es de l'�valuation
clinique permettent de pr�ciser les indications et le choix du traitement.
En cas d'hypertension mod�r�e, non compliqu�e et sans diab�te, avant 65
ans, diur�tiques et b�tabloquants restent les traitements les mieux valid�s.
Dans un essai, le captopril a �t� un peu moins efficace qu'un diur�tique ou
un b�tabloquant pour la pr�vention des accidents vasculaires c�r�braux.
L'efficacit� pr�ventive des inhibiteurs calciques reste mal connue et
plusieurs donn�es soul�vent l'hypoth�se d'une inf�riorit� des
dihydropyridines sur d'autres antihypertenseurs (moins bon effet pr�ventif
et incidence plus �lev�e des effets ind�sirables).
On ne dispose pas d'essai �valuant l'efficacit� pr�ventive des autres
antihypertenseurs (antihypertenseurs centraux, alphabloquants, antagonistes
de l'angiotensine II).
Chez le sujet �g�, un diur�tique ou un b�tabloquant � dose r�duite
apportent un b�n�fice important, mais il faut �tre attentif au risque
d'hypotension orthostatique.
Chez les hypertendus diab�tiques non insulinod�pendants, inhibiteurs de
l'enzyme de conversion et b�tabloquants sont les traitements de premi�re
intention ; dans deux essais les accidents coronariens ont �t� plus
fr�quents sous dihydropyridine que sous IEC, et l'utilisation des
dihydropyridines doit �tre remise en cause.
Il est possible de choisir le m�dicament antihypertenseur le mieux adapt�
aux hypertensions art�rielles compliqu�es : diur�tiques apr�s accident
vasculaire c�r�bral, b�tabloquant apr�s infarctus du myocarde, etc.
Au-del� de cette pol�mique justifi�e, il faut s'interroger sur les raisons
qui peuvent conduire un organisme de sant� publique international � perdre
le contr�le de recommandations prises en son nom. On doit aussi
s'interroger sur la place grandissante des industriels du m�dicament en
marge des structures dirigeantes de l'OMS, et plus globalement d'un nombre
de plus en plus grand d'organismes internationaux et de soci�t�s dites
savantes.
J�r�me Sclafer pour La revue Prescrire
<jeromjet@easynet.fr>
La revue Prescrire - BP 459 - 75527 Paris Cedex 11 - France
Tel: +33 (0)1 4700 9445 Fax: +33 (0)1 4252 1582
--
Adresse pour les messages destin�s au forum E-MED:
<e-med@usa.healthnet.org>
Pour r�pondre � un message envoyer la r�ponse au forum
ou directement � l'auteur.
Pour toutes autres questions addresser vos messages � :
<owner-e-med@usa.healthnet.org>