E-MED : la lettre de Pimed (Pour une InformationM�dicale Ethique et le
D�veloppement
INFORMATIONS
Janvier/Avril 1998 Vol 13 N�1/2
- La lettre de ce d�but d'ann�e porte sur la promotion
d'Atarax�(hydroxyzine) par UBC Pharma en C�te d'Ivoire
- Nouvelles internationales
� La consommation de m�dicaments aux Etats-Unis augmente du fait
d'une promotion accrue ax�e directement sur le consommateur.
� Pourquoi des enfants meurent de diarrh�e mal soign�e en France
L'extension des indications : UCB affirme qu'un antihistaminique peut
traiter tout � la fois les troubles dermatologiques, cardio-vasculaires,
gastro-intestinaux et respiratoires.
La publicit� du mois est un exemple de la m�thode "d'extension des
indications" dont se servent certains laboratoires pharmaceutiques pour
augmenter leurs ventes. Ainsi, UCB Pharma en C�te d'Ivoire se sert-il de
photographies (voir ci-contre) pour promouvoir en C�te d'Ivoire Atarax�
(hydroxyzine) dans des troubles non sp�cifiques tels que
cardio-vasculaires, gastro-intestinaux, respiratoires et dermatologiques.
Atarax� peut �tre utile dans le traitement symptomatique des troubles
dermatologiques allergiques, mais une recherche sur Medline effectu�e par
MaLAM n'a pu trouver aucune preuve valable de son efficacit� dans les
autres troubles cit�s.
L'extension des indications est une m�thode classique pour augmenter les
ventes. De 1990 � 1994, le r�seau de surveillance des visiteurs m�dicaux
mis en place par la revue Prescrire a �tabli que les indications donn�es
par les visiteurs m�dicaux ne correspondaient pas aux indications
officielles lors de 23 � 36% des visites chez les m�decins.1 Les
indications non approuv�es officiellement font plus difficilement l'objet
de publicit�s �crites car des agences de r�glementation du m�dicament
contr�lent particuli�rement ce probl�me.
Le "proc�d� d'extension des indications" consiste g�n�ralement � r�duire
ou supprimer un qualificatif dans le libell� des indications officielles.
Par exemple, de nombreux antid�presseurs sont autoris�s pour la
"d�pression majeure", un trouble relativement grave, bien d�fini et peu
(1. Bardelay D. "Visite m�dicale : beaux principes, m�diocre r�alit�" Rev
Prescr 1995 ; 15 (149) : 212-217.) courant pour lequel il existe des
preuves d'efficacit� issues d'essais cliniques. Cependant, l'indication est
souvent transform�e en "d�pression", une entit� beaucoup moins bien d�finie
pour laquelle il existe moins de preuves d'efficacit� mais qui peut
concerner un nombre beaucoup plus important de personnes � traiter.
UCB Pharma est all� au del� en �largissant les indications � l'ensemble
des troubles dermatologiques. Ils sont m�me all�s plus loin en ajoutant
l'indication � trois autres niveaux.
"L'extension des indications" peut �tre une id�e tr�s s�duisante pour des
m�decins surcharg�s de travail, particuli�rement ceux qui ont des
ressources insuffisantes dans des pays comme la C�te d'Ivoire. C'est
s�duisant parce que cela permet de fournir un traitement sans avoir �
fournir trop d'efforts pour donner un diagnostic pr�cis. Ainsi, tout ce que
le m�decin a besoin de savoir, c'est que son patient a un probl�me avec la
peau, la poitrine ou l'abdomen et qu'il peut lui prescrire de l'Atarax�.
Nous attendons d'UCB Pharma qu'ils nous indiquent si une telle pratique
prend en compte l'int�r�t des patients.
- � La consommation de m�dicaments aux Etats-Unis augmente du fait d'une
promotion accrue ax�e directement sur le consommateur
Selon un rapport paru dans Scrip2, les soci�t�s pharmaceutiques
am�ricaines ont d�pens� environ 1 milliard de dollars pour la publicit� en
direction des consommateurs au cours de l'ann�e 1997, entrainant ainsi une
augmentation des ventes et des b�n�fices des entreprises.
Scrip indique que "les publicit�s directes pour les m�dicaments sont
devenues une des grandes forces du marketing de l'industrie pharmaceutique
et l'un des atouts de leur croissance future. Suite � un assouplissement
des restrictions de la FDA portant sur les publicit�s directes, le nombre
de commerciaux a beaucoup augment�. Les d�penses publicitaires ont atteint
jusqu'� 728 millions de $ � la fin du mois d'octobre, selon les conclusions
d'un audit de Scott-Levin Media."
Les publicit�s pour les antihistaminiques, les antifongiques, les
hypocholest�rol�miants, les st�ro�des inhal�s et les inhibiteurs calciques
ont repr�sent� environ la moiti� des 728 millions de $ des d�penses
publicitaires globales, selon Scott-Levin Media.
Cinq produits repr�sentaient le tiers des d�penses - Allegra�
(fexofenadine) fabriqu� par Hoechst Marion Roussel, 64,1 millions de $ ;
Claritin� (loratadine) de Schering-Plough, 53,7 millions de $ ; Zyrtec�
(cetirizine) de Pfizer, 51,2 millions de $ ; Pravachol� (pravastatine), un
hypolipid�miant de Bristol-Myers Squibb, 49,1 millions de $ et Flonase�
(fluticasone propionate) de Glaxo Wellcome, un spray nasal pour les
allergies, 41,2 millions de $. Tous ces produits � l'exception de
Pravachol� sont des traitements anti-allergiques.
En vertu de la nouvelle r�glementation, les fabricants peuvent citer dans
des spots publicitaires � la t�l�vision et � la radio leur nom et celui de
leur produit, ainsi que ses b�n�fices. Seuls les effets ind�sirables
majeurs doivent �tre cit�s ainsi qu'une r�f�rence � un num�ro de t�l�phone
gratuit et � une publicit� parue dans un magazine indiquant les autres
effets ind�sirables et les interactions (voir Scrip N� 2258, p 12).
Ce qu'en pensent les m�decins
Bien que les m�thodes de publicit� directe permettent d'augmenter les
ventes, particuli�rement pour les nouveaux m�dicaments, de nombreux
m�decins s'inqui�tent de cette tendance. Selon une �tude r�cente d'IMS aux
Etats-Unis, 61% des m�decins souhaiteraient que les fabricants cessent ou
r�duisent la fr�quence des publicit�s.
Cette �tude a �galement r�v�l� les faits suivants :
� 41% des m�decins pensent que les publicit�s directes sont une source
d'information pour les consommateurs mais aussi de confusion car ceux-ci ne
poss�dent pas les connaissances n�cessaires sur les produits, surtout en ce
qui concerne les interactions m�dicamenteuses.
� Le tiers des publicit�s consid�r�es comme directes sont mensong�res car
elles n'informent pas suffisamment les patients au sujet des indications du
produit, de l'efficacit�, des effets ind�sirables, etc..
� 20% estiment que les publicit�s directes g�nent la relation
m�decin/patient, car les m�decins sont oblig�s de passer beaucoup de temps
� justifier leur prescription et � expliquer pourquoi un m�dicament demand�
par le patient n'est pas adapt� � tel trouble ou � telle situation.
Rappelons qu'en France, les m�dicaments vendus sur prescription ne donnent
pas lieu � des publicit�s "grand public".
2. DTC ads drive pharma growth, Scrip N� 2307, 6 f�vrier 1998 p 16.
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Mr le Directeur G�n�ral de
UCB Pharma SA
21, rue de Neuilly
92003 Natome
Mars 1998
Monsieur,
Un coll�gue professionnel de sant� a demand� � MaLAM de vous �crire au
sujet du marketing d'Atarax� et nous a envoy� l'une de vos publicit�s parue
en 1995, avec pour indications mentionn�es sur la premi�re page :
� Traitement global par Atarax�
Troubles cardio-vasculaires
Troubles gastro-intestinaux
Troubles dermatologiques
Troubles respiratoires �
Par contre, les indications en petits caract�res sur la seconde page sont
les suivantes :
� M�decine g�n�rale, nervosit�, irritabilit�, anxi�t�, agitation
post-op�ratoire, tachycardie paroxystique, prurit �.
Votre publicit� ne contient aucune r�f�rence.
Nous avons compar� ces affirmations avec les conclusions tir�es de la
litt�rature scientifique disponible, r�sum�e ci-dessous, et cela soul�ve
quelques questions. Cette lettre a pour objet de vous donner l�occasion
d�exprimer votre point de vue afin que nous puissions �valuer si vos
affirmations induisent une th�rapie ad�quate. Nous esp�rons que vous
pourrez apporter des preuves pour justifier vos affirmations ou, qu'�
d�faut, vous proc�derez � une r�vision du marketing d�Atarax�. C�est avec
optimisme que nous envisageons un tel dialogue qui peut entrainer des
am�liorations dans la promotion pharmaceutique pour le bien des patients,
des professionnels de sant� et de votre laboratoire.
Conclusions initiales tir�es de la litt�rature scientifique
Les dessins accompagnant le texte publicitaire pour Atarax� (hydroxyzine)
montrent quatre utilisations du produit : � troubles cardio-vasculaires �,
� troubles gastro-intestinaux �, � troubles dermatologiques � et � troubles
respiratoires �. Il est int�ressant de constater que les indications
d'Atarax� en deuxi�me page ne mentionnent pas particuli�rement les troubles
respiratoires ou gastro-intestinaux.
MaLAM a men� une recherche sur la base de donn�es Medline pour la
p�riode allant de 1965 � f�vrier 1998 pour les quatre indications
mentionn�es ci-dessus. Notre recherche avait pour mot-cl� "hydroxyzine" et
pour sous-titre "usage th�rapeutique" et portait sur des articles en toutes
langues.
Nous avons trouv� un nombre important d'articles sur l'utilisation
d'Atarax� dans les troubles dermatologiques allergiques. Selon MaLAM, votre
produit a effectivement un usage bien d�fini dans cette indication mais pas
dans les autres probl�mes dermatologiques.
Il y avait aussi un certain nombre d'articles sur l'utilisation d'Atarax�
chez des patients asthmatiques. Beaucoup de ces articles dataient et aucun
d'entre eux ne contenait d'�valuation du b�n�fice d'Atarax� en association
avec des corticost�ro�des inhal�s.
Nous avons trouv� quelques �tudes dans lesquelles des patients prenaient
Atarax�avec du pirbuterol oral, non inhal�. MaLAM a choisi les deux
articles offrant la meilleure m�thodologie. l,2
Ces deux articles montraient que l'addition d'hydroxyzine pouvait
potentialiser certains effets du pirbuterol, mais nous n'avons pu tirer
aucune conclusion d�finitive sur les b�n�fices de l'hydroxyzine car ces
�tudes �taient m�thodologiquement limit�es. Chacune des deux portait sur
des �tudes � dose unique et n'offrait aucune discussion de la signification
clinique des changements observ�s. L'une des �tudes se terminait par un
appel � � des �tudes ult�rieures ... afin d'�valuer l'�ventuel b�n�fice
th�rapeutique de l'association d'un m�dicament sympathomim�tique avec de
l'hydroxyzine pour le traitement des patients atteints d'obstruction
r�versible des voies a�riennes sup�rieures. �1 Tant que des �tudes � long
terme n'ont pas �t� men�es sur l'utilisation de l'hydroxyzine en
association avec la th�rapie actuellement reconnue pour l'asthme
(b�ta2-stimulants inhal�s et corticost�ro�des inhal�s), MaLAM ne peut pas
recommander l'hydroxyzine dans le traitement de l'asthme.
Nous avons pu trouver six articles sur l'utilisation d'Atarax� chez des
patients ayant des probl�mes cardiaques. L'un d'entre eux est un article en
roumain datant de 1970, et l'autre en serbo-croate datant de 1972. Nous
n'avons pas pu nous procurer ces deux articles aussi notre �valuation
repose-t-elle sur les quatre articles en fran�ais qui �valuent
l'utilisation d'Atarax� dans les troubles du rythme cardiaque.3-6 Tous ces
documents pr�sentent des donn�es tir�es de s�ries de cas. Ces donn�es
peuvent �tre un tr�s bon instrument pour proposer les b�n�fices d'un
m�dicament mais on ne peut pas se baser uniquement sur elles pour choisir
un traitement, � moins qu'il n'existe pas d'autre traitement efficace, ce
qui n'est pas le cas pour les troubles du rythme cardiaque. C'est pourquoi,
� partir des donn�es trouv�es, MaLAM ne peut approuver l'utilisation
d'Atarax� dans les troubles du rythme cardiaque.
Enfin, nous n'avons pu trouver aucun article sur l'utilisation d'Atarax�
dans les troubles gastro-intestinaux.
En r�sum�, MaLAM reconna�t qu'Atarax� est utile dans le traitement de
certains troubles dermatologiques mais n'a trouv� aucune preuve de son
efficacit� dans les trois autres utilisations figurant dans votre
publicit�.
Questions
1. Pouvez-vous fournir une copie de votre meilleure preuve justifiant les
indications que vous recommandez pour Atarax�?
2. Quelles sont vos proc�dures de contr�le pour v�rifierla qualit� de
l'ensemble de vos activit�s promotionnelles ?
Je souhaite recevoir personnellement une r�ponse � ces deux questions et
vous prie de croire, Monsieur, � l'assurance de ma consid�ration
distingu�e.
Dr Joel Lexchin MD
Pr�sident de MaLAM
1. Poppius H, Lehti H, Stenius-Aarniala B."Comparison of pirbuterol and
hydroxyzine in patients with reversible airway obstruction". Eur J Clin
Pharmacol 1979 ; 15 : 389-93.
2. Brandon ML. "Pirbuterol vs. hydroxyzine vs. theophylline vs. placebo in
the treatment of bronchial asthma." Ann Allergy 1980 ; 45 : 8-12.
3. Abaza A, Delattre G, Germain G."Hydroxyzine et troubles du rythme
cardiaque." Coeur et M�decine interne 1967 ; 6: 373-87.
4. Linquette M, Fossati P, Luez G."Activit� clinique d'une th�rapeutique
�quilibrante neuro et cardio-s�dative" Lille Medical 1967 ; 12 : 274-6.
5. Gerard R, Balansard P, Sommer A, Litre C. "Etude du Dipaxan en pratique
cardiologique : son int�r�t dans le traitement de certains troubles du
rythme." Sem Th�rapeutique 1968 ; 44 : 225-8.
6. Abaza A, Delattre G, Germain G. "Traitement des troubles du rythme
cardiaque par un antihistaminique tranquillisant." Th�rapeutique 1969 ; 45
: 82-4.
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Mr le Directeur G�n�ral
UCB Pharma SA
21, rue de Neuilly
92003 Natome
France
F�vrier 1998
R�f : Promotion d�Atarax�(dichlorhydrate d'hydroxyzine)
Monsieur,
J�ai pris connaissance de la lettre que vous a adress�e le MaLAM en f�vrier
1998 concernant Atarax�.
Je suis : � m�decin
� pharmacien
� infirmier(�re)
� ..................
et je souhaiterais vivement recevoir personnellement une copie de votre
r�ponse. �
Je vous prie de croire, Monsieur, � l�assurance de ma consid�ration
distingu�e.
Signature :
Adresse :
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Avril 1998
Cher ami de PIMED,
Apr�s quelques probl�mes de r�gularit� de fabrication de la lettre de
MaLAM en 1997, nous programmons d�s maintenant, pour 1998, la diffusion
d'un minimum de 5 lettres dont celle que vous recevez aujourd'hui. Nous
pr�f�rons cette formule qui s'accompagnera d'une meilleure utilisation
p�dagogique de notre travail � tous les niveaux (OMS, autorit�s de
contr�le, industrie, revues de formation m�dicale ...)
Par ailleurs, nous continuerons en 1998 le travail engag� sur 2 plans :
- am�liorer l'information sur le traitement de la diarrh�e infantile, qui
reste un probl�me de sant� publique � l'�chelle de la France et encore plus
de la plan�te (cf article de la revue Politique Sant� mars 1998 que nous
reproduisons dans notre lettre d'information ci-joint).
- am�liorer les pratiques de dons de m�dicaments provenant d'Europe en
d�veloppant un observatoire et en favorisant la diffusion des
Recommandations vot�es en 1997 par l'OMS.
Nous vous remercions par avance du renouvellement de votre cotisation qui
garantit l'autonomie et le d�veloppement des initiatives de PIMED.
Recevez mes salutations cordiales,
Bernard Topuz
Pr�sident de PIMED
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