Paludisme : la chroroquine pourrait reprendre du service
http://www.jim.fr/e-docs/00/01/5A/B1/document_actu_med.phtml
Publié le 15/11/2006
Jusqu'au milieu des années 50, la chloroquine (Nivaquine) était
l'antipaludéen idéal : efficace per os à faibles doses, bien toléré le plus souvent et très bon marché, sa large utilisation dans les pays d'endémie, jointe à celle du DDT, pouvait laisser espérer l'éradication de la maladie. Mais, en raison d'une forte pression de sélection, à la fin des années 50, en Amérique du Sud et en Asie du Sud-Est, des souches de Plasmodium résistantes firent leur apparition. A partir de la fin des années 70, le paludisme chloroquino-resistant s'est rapidement étendu à l'Afrique de l'Est, puis à la totalité du continent africain si bien que la chloroquine fut remplacée en première ligne, tout au moins pour les populations autochtones, par l'association sulfadoxine-pyriméthamine (Fansidar). Plus rapidement qu'avec la chloroquine des résistances au Fansidar sont alors apparues, ce qui a conduit l'OMS à recommander des associations à base d'artémisine qui ont le désavantage d'être nettement plus couteuses et donc ne sont pas utilisées dans les faits par toutes les populations qui en auraient besoin.
99 % de succès cliniques avec la chloroquine contre 21 % avec le Fansidar
Un travail conduit au Malawi, par une équipe du Maryland, permet d'espérer,
à moyen terme, un retour en grâce de la chloroquine.
Dans ce pays, l'usage de la chloroquine, pourtant solidement ancré dans les
esprits, a pu être considérablement réduit depuis le passage au Fansidar
grâce à des campagnes de santé publique très actives. Si bien que des études
de génétique moléculaire ont pu démontrer que, chez les P falciparum isolés
dans le pays, la prévalence de la mutation PfCRT responsable de la
chloroquino-résistance avait diminué depuis 1992 pour disparaître en 2001.
Pour mesurer les éventuelles conséquences cliniques de cette évolution,
Miriam Laufer et coll. ont conduit un essai thérapeutique chez 210 enfants
de 6 mois à 12 ans, de la région rurale de Blantyre, souffrant de paludisme
à P falciparum non compliqué, confirmé par une parasitémie entre 2000 et 200
000/mm3. Ces sujets ont été randomisés entre un traitement « classique » par
Fansidar et un traitement par chloroquine.
Après 28 jours de suivi, le taux de succès clinique de la chloroquine a été
de 99 % contre 21 % sous Fansidar (p<0,001). Le délai moyen de clearance
parasitaire a été de 2,6 jours sous chloroquine avec un retour à l'apyrexie
en 10,3 heures en moyenne, tandis que sous Fansidar, ces durées n'ont pu
être calculées valablement du fait du très fort taux de changements de
thérapeutique.
Quelles pourront être les conséquences cette étude ? Pour les auteurs, à
court terme, compte tenu de la haute prévalence des P falciparum résistants
à la chloroquine dans les pays entourant le Malawi (Mozambique et Zambie),
il ne serait pas raisonnable de préconiser un retour à la chloroquine en
première ligne. Cependant, on peut espérer que, dans un avenir pas si
lointain, si les recommandations visant à ne pas prescrire la chloroquine
étaient largement suivies dans toute l'Afrique, comme cela a été le cas au
Malawi, la Nivaquine puisse être réintégrée, en association, dans les
traitements de première ligne du paludisme avec les avantages logistiques et
économiques que l'on imagine.
Dr Nicolas Chabert
Laufer M et coll. : « Return of chloroquine antimalarial efficacy in
Malawi. » N Engl J Med 2006; 355: 1959-66