E-MED: Pr�vention de la transmission du VIH par l'allaitement
---------------------------------------------------------------------
Pr�vention de la transmission du VIH par l'allaitement
La PTME est une activit� majeure de lutte contre le sida mais les r�sultats
obtenus lors des interventions avant ou au cours de l�accouchement peuvent
�tre diminu�s de moiti� par la transmission du VIH apr�s l�accouchement,
essentiellement par l�allaitement au sein.
La plupart des essais de r�duction de la TME du VIH comportent l�utilisation
de l�allaitement artificiel (AA) mais les exp�riences de terrain ont montr�
que cet allaitement exclusif �tait tr�s difficile � suivre et des donn�es
r�centes indiquent que l'allaitement maternel exclusif (AME) transmettait
moins le VIH que l'allaitement mixte.
Les options actuellement recommand�es sont donc,
- l'AA ou alimentation avec substituts du lait maternel (SLM)
- l'AME durant 6 mois avec sevrage court (2 semaines).
L'exp�rience des cohortes et des programmes mis en place montre que :
- la barri�re �conomique est tr�s importante pour l�AA : les SLM co�tent
plus cher que les ARV ;
- dans de nombreux pays, l'AME n'est pas plus faisable que l'AA.
La pr�vention de la transmission par l'allaitement n�cessite une adaptation
du syst�me de soins pour �tre optimale et implique n�cessairement de
r�soudre les points suivants :
- l'approvisionnement en SLM
il doit �tre trait� en premier lieu puisque la strat�gie du programme d�pend
de leur disponibilit�
- le conseil en allaitement et en alimentation infantile
- le suivi nutritionnel des enfants en particulier au moment du sevrage
- l'int�gration vraie de la pr�vention de la transmission par l'allaitement
dans la PTME.
L'approvisionnement en SLM
Trois aspects doivent �tre pris en compte
1. L'argument �conomique :
La production du lait artificiel est extr�mement rentable. De plus, le code
de commercialisation des SLM, mis en place par l'UNICEF pour limiter l'usage
des laits maternis�s dans les pays du Sud, interdit l'achat officiel de lait
maternis� par les services publics de soins. Justifi� dans les ann�es 1970
lorsque les maternit�s �taient des lieux de diffusion du lait artificiel, ce
code cr�e d�sormais des situations absurdes, certains programmes PTME devant
acheter des SLM au prix fort au supermarch� faute de pouvoir s�
approvisionner aupr�s des centrales d'achat de m�dicaments.
=> Le lait maternis� reste donc trop cher pour la majorit� des familles dans
les PED.
2. La qualit� du lait en boite :
Les laits artificiels sont distribu�s sur un march� tr�s �tendu, de la
pharmacie aux �choppes des march�s. Les firmes pratiquent des strat�gies
commerciales agressives, des volumes importants et des int�r�ts commerciaux
majeurs �tant en jeu. Ce march� est comparable au march� du m�dicament dans
une version nettement moins contr�l�e ou r�gul�e. Des enqu�tes ont montr�
que les m�res ne font pas la diff�rence entre lait maternis� et lait en
boite et vont s�approvisionner au march� en lait non maternis�, du fait de
la diff�rence de co�t.
=> Dans de nombreux cas, seul l'approvisionnement par les services de sant�
permettra une alimentation de qualit�.
3. L'�vitement du spill over :
Le spill over (ou "d�bordement") correspond � l'utilisation de l'AA par des
femmes s�ron�gatives imitant les femmes s�ropositives pratiquant l'AA. La
crainte du "spill over" a longtemps �t� un argument massivement employ� dans
les d�bats autour de la pr�vention de la transmission post natale du VIH.
=> La mise en place d'un approvisionnement en AA selon un circuit sp�cifique
au sein des services de sant� ou sociaux est un moyen d'�viter cette
pratique
Pour un approvisionnement � pharmaceutique �
Si l'on prend en compte ces trois arguments, il appara�t n�cessaire que la
fourniture des SLM soit assur�e par les programmes et services de sant� ou
sociaux. Il sera n�cessaire de d�finir un statut particulier pour les SLM,
les associant � des produits pharmaceutique pour les distinguer des
aliments. Ceci est important pour g�rer certains aspects juridiques de
l'approvisionnement et pour changer les perceptions des agents de sant� qui
sont actuellement tr�s r�ticents � utiliser les SLM.
Le dispositif d'approvisionnement reste � d�finir. Les crit�res pour le
choix des fournisseurs doivent �tre :
- le respect du code de commercialisation des SLM
- le respect des r�gles d�appel d�offres transparent
- le respect des r�gles de contr�le de qualit� comme pour les m�dicaments.
L'organisation en centrale d'achats avec des commandes group�es est donc
n�cessaire. Il semble incontournable de consid�rer ces SLM comme des
m�dicaments et appliquer pour eux les m�mes proc�dures.
Il restera � d�finir les modalit�s de dispensation en fonction de:
- la dur�e de la fourniture des SLM ;
- la fourniture des ustensiles ou non;
- la gestion de l'approvisionnement ;
- la localisation de la dispensation.
Au total, la profession pharmaceutique doit s�impliquer dans ce projet d�
am�lioration et de contr�le de l�accessibilit� des SLM ; � vous la parole !
Dr Jean Loup REY
ESTHER
36 rue de Charenton
75012 Paris
01 53 17 51 59
jean-loup.rey@esther.fr
--
Adresse pour les messages destin�s au forum E-MED:
e-med@healthnet.org
Pour r�pondre � un message envoyer la r�ponse au forum
ou directement � l'auteur.
Pour vous inscrire, vous d�sinscrire et consulter les archives de e-med:
http://www.essentialdrugs.org/emed/
Pour toutes autres questions addresser vos messages �:
e-med-help@healthnet.org