E-MED : VIH, transmission m�re-enfant, pr�vention par les ARV
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Dans sa "Revue Epidemiologique Mensuelle" du 9 Octobre 1998, l'OMS
�tablit ses recommandations pour la prise en charge th�rapeutiques
des femmes enceintes s�ropositives par l'AZT en cure courte en vue de
pr�venir la transmission verticale du VIH dans les PED.
L'OMS recommande le protocole AZT 300mg 2X/j en VO � partir de la
36eme semaine de grossesse, puis AZT 300mg VO toutes les 3h du d�but
du travail � l'accouchement.
Cette posologie est accompagn�e de la prophylaxie classique
antipalustre et antian�mique.
Ce protocole, d'apr�s la seule �tude disponible (Tha�lande), dont
les r�sultats ont �t� publi�s en F�vrier dernier, permettrait
d'obtenir une r�duction de la transmission m�re-enfant (TME) de 51%.
Or, dans ses attendus, l'OMS reconna�t un taux de TME de l'ordre de 45%
dans les pays du sud pour moins de 14% en Europe. La cause principale de
cette diff�rence de taux de TME serait, d'apr�s l'OMS et les
publications de l'ONUSIDA, la pr�valence de l'allaitement maternel
dans les pays du sud. Tous deux reconnaissent qu'il n'existe pas
d'�tude ayant pu prouver cette cause unique, mais tous les auteurs
s'accordent � lui donner la pr�pond�rance et recommandent la mise
en place d'une alternative � l'allaitement maternel (alternative
tr�s on�reuse).
Certains auteurs avancent par ailleurs le risque de transmission li�
� la fragilit� de la barri�re placentaire, due � des carences
alimentaires, et recommandent en plus du protocole ci-dessus un
compl�ment en vitamine A.
D'autres, consid�rant la tr�s forte influence des MST dans
l'augmentation des taux de transmission horizontale (h�t�rosexuelle)
dans les pays du sud invoquent �galement cette cause dans la TME au
moment de l'accouchement (passage du col) et recommandent une
chimioth�rapie pr�ventive des MST.
Enfin, la plupart des auteurs reconnaissent que le taux de TME est
d'autant plus �lev�, au stade pr�-partum, que la vir�mie est
�lev�e, ce qui plaiderait en faveur d'une pr�vention plus
pr�coce et sans doute bith�rapeutique par les ARV. Une �tude du
Dr. Karen Beckerman, obst�tricienne � San Francisco, cit�e par la
revue "protocoles" N=B06, Ao�t/Septembre 98, (bulletin d'information
d'Act-Up Paris sur les essais cliniques), montre que sur 55 enfants
n�s de m�re s�ropositives trait�es par trith�rapies, un seul
est n� s�ropositif d'une m�re qui ne suivait notoirement pas son
traitement.
Une bith�rapie par les ARV, � la 34eme semaine, au d�triment du
co�t d�j� tr�s important des th�rapies ARV, serait en faveur des
r�sultats attendus qui pourraient �tre tr�s fortement
am�lior�s. En effet, si l'on consid�re un taux de TME de 45% dans
les pays du sud avec une am�lioration de 51% avec le protocole de
l'OMS, on reste encore avec un taux de TME de 22%, ce qui est tr�s
�lev�, avec l'impact �conomique � long terme que l'on conna�t.
Le rapport co�t/avantage d'une bith�rapie plus pr�coce serait
peut-�tre int�ressant � mesurer.
Ma question est la suivante:
En pr�sence d'un protocole th�rapeutique � mettre en place dans le
cadre d'un essai clinique dans un pays du sud, en l'absence de
litt�rature solidement �tay�e au del� de l'�tude
tha�landaise de F�vrier dernier, quelles recommandations
pourriez-vous proposer:
- Le protocole strict de l'OMS,
- Le protocole de l'OMS compl�t� de la Vitamine A,
- L'ajout d'une chimioth�rapie pr�ventive MST (et si oui laquelle),
- L'ajout d'un deuxi�me ARV (par exemple si la vir�mie est > �
500/mm3) ?
Par avance merci pour votre participation � ce houleux d�bat.
Christophe COMMEYRAS,
Pharmacien, Coop�ration Fran�aise,
CAMEROUN
c.commeyras@camnet.cm
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