E-MED: Une meilleure protection pour les enfants de m�re s�ropositive
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Une meilleure protection pour les enfants de m�re s�ropositive
LE MONDE | 17.07.03 | 13h06
http://www.lemonde.fr/article/0,5987,3244--328053-,00.html
L'Agence nationale de recherche sur le sida va entreprendre, en
collaboration avec des Am�ricains, une vaste campagne de traitement par
trith�rapie sur douze sites africains. Son objectif : prot�ger � la fois
l'enfant et la famille de l'infection.
Durant des ann�es, le traitement pr�ventif de la transmission du virus du
sida de la m�re � son enfant est apparu comme la seule possibilit� r�aliste
d'utiliser les m�dicaments antir�troviraux dans les pays pauvres.
Aujourd'hui, parall�lement aux programmes mis en place pour emp�cher la
contamination � la fin de la grossesse ou lors de l'accouchement, il est
possible de pr�venir la transmission du VIH lors de l'allaitement maternel.
C'est ce que d�montre l'�tude Simba ("Stopping Infection from Mother to
Child via Breastfeeding in Africa" -Stopper l'infection de la m�re �
l'enfant par l'allaitement maternel en Afrique), rendue publique mercredi 16
juillet � Paris, lors de la cl�ture de la conf�rence internationale sur la
pathogen�se et le traitement du sida.
PRISE UNIQUE
Le risque de contamination de l'enfant par le virus du sida dans le ventre
de sa m�re - si celle-ci est s�ropositive - est bien �tabli. Cette
transmission a lieu en fin de grossesse avec une p�riode critique qui est,
lors de l'accouchement, le passage de l'enfant dans les voies g�nitales
maternelles. Pour s'en affranchir, le recours � une c�sarienne est bien s�r
possible, mais seulement dans les pays disposant de l'infrastructure
n�cessaire, ce qui exclut les pays du tiers-monde.
Pour eux, une autre solution se profile, plus facile sans doute � mettre en
�uvre. Des essais men�s dans les pays d�velopp�s ont en effet montr� qu'il
�tait possible de pr�venir avec une bonne efficacit� cette transmission
materno-f�tale en prescrivant de la zidovudine (ou AZT) dans le dernier mois
de grossesse, avec un compl�ment de traitement apr�s l'accouchement. Comme
ce type de pr�vention n'est pas d'un co�t trop �lev�, il para�t r�aliste de
l'appliquer � une large �chelle, en particulier en Afrique. Une deuxi�me
mol�cule antir�trovirale, la n�virapine, para�t �galement efficace. Elle a
en plus l'avantage de ne n�cessiter qu'une prise unique pour la m�re et pour
son enfant. Le laboratoire Boehringer Ingelheim a d�cid� de la donner
gratuitement en Afrique.
Dans cette indication pr�ventive, plusieurs protocoles sont possibles avec
les antir�troviraux. Le plus simple est la monoth�rapie par AZT ou
n�virapine, qui r�duit la transmission du virus � un taux d'environ 10 % �
12 %, comme le confirment des donn�es scientifiques dans toutes les r�gions
d'Afrique. Le deuxi�me, plus efficace, fait chuter le taux de transmission
du virus � 6 %, selon les donn�es ivoiriennes, voire 2 % en Tha�lande. Il
s'agit d'une monoth�rapie par l'AZT d�but�e � la 36e semaine, dans le cas de
la C�te d'Ivoire, ou d�s la 28e semaine, dans celui de la Tha�lande. Ce
traitement est ensuite renforc� par une dose de n�virapine donn�e dans les
quarante-huit heures suivant l'accouchement tant � la m�re qu'� l'enfant. Ce
dernier re�oit, en plus, de l'AZT pendant une semaine.
Un essai, conduit en C�te d'Ivoire par l'Agence nationale fran�aise de
recherche sur le sida (ANRS), a �valu� l'action d'un traitement combinant
deux antir�troviraux, l'AZT et le 3TC, pris aussit�t que possible � partir
de la 32e semaine de grossesse, renforc�e de la m�me mani�re par une prise
de n�virapine. Le taux de transmission du VIH a �t� de 4,5 %, "mais il est
difficile de d�montrer le b�n�fice que cette combinaison aurait par rapport
� l'AZT renforc�e par la n�virapine", pr�cise le docteur Fran�ois Dabis
(Inserm U593), qui coordonne les programmes m�re-enfant de l'ANRS � Abidjan
(C�te d'Ivoire).
Des programmes pilotes ont �t� mis en place, notamment avec le soutien de
l'ANRS. Mais "la p�n�tration de ce type d'intervention dans les pays du Sud
est encore extraordinairement faible, constate Fran�ois Dabis. Dans ces
pays, probablement pas plus de 5 % des femmes enceintes s�ropositives
b�n�ficient d'une intervention quelconque pour emp�cher la transmission du
virus � leur enfant. Nous disposons pourtant de moyens performants avec les
antir�troviraux, mais seulement 30 % des femmes concern�es � qui cette
pr�vention est propos�e l'acceptent."
PR�VENTION
D�s le d�but des essais de pr�vention de la transmission m�re-enfant, la
question avait �t� soulev�e du devenir de la m�re s�ropositive. Certaines
voix s'�levaient pour d�noncer le fait qu'en l'absence de traitement propos�
� la m�re on fabriquait de futurs orphelins. "On s'oriente � pr�sent vers le
lien entre la pr�vention de la transmission m�re-enfant et la trith�rapie,
en particulier chez les femmes", explique Fran�ois Dabis.
En ao�t, un projet dans ce sens, men� conjointement par l'ANRS et le
programme MTCT Plus (Mother to Child Transmission Plus") de l'universit�
am�ricaine Columbia, va d�marrer � Abidjan. Il s'agit d'introduire par le
biais de la pr�vention de l'infection de l'enfant la trith�rapie � l'�chelle
de la famille. Cette action va �tre �tendue � douze autres sites, dont onze
autres en Afrique. Car "chez les femmes les plus avanc�es dans la maladie,
la trith�rapie est certainement la meilleure des pr�ventions de la
transmission � l'enfant",rappelle le docteur Dabis.
Une bonne partie des b�n�fices de la pr�vention de la transmission du VIH de
la m�re � l'enfant risquent cependant d'�tre perdus du fait d'une
contamination par le lait pour les enfants nourris au sein. Outre que
l'allaitement maternel est un fait culturel en Afrique, les avantages
sanitaires et �conomiques de cette pratique l'avaient longtemps fait
chaudement recommander par les organismes internationaux.
C'est dans ce contexte que les r�sultats de l'�tude Simba, conduite dans les
capitales du Rwanda et de l'Ouganda sous la direction du Centre
international d'�valuation des traitements antiviraux (Pays-Bas), en
collaboration avec l'Institut sup�rieur de sant� italien, apportent des
nouvelles encourageantes. Environ 400 femmes et nouveau-n�s ont particip� �
cet essai. Apr�s r�partition al�atoire, les enfants ont re�u un
antir�troviral, soit du 3TC, soit de la n�virapine pendant quatre semaines.
L'allaitement maternel exclusif constituait le mode d'alimentation dans 90 %
des cas.
Dans la p�riode postnatale imm�diate, le taux de transmission du virus �tait
de l'ordre de 1 % et si l'on cumule les contaminations au cours des six
premiers mois de l'enfant, le taux atteint 10 %. Certaines �tudes
ant�rieures ont montr� qu'il pouvait monter jusqu'� 16 % en l'absence de
traitement pr�ventif.
"La premi�re des choses � faire serait donc, recommande Joep Lange,
principal investigateur de l'�tude et pr�sident de l'International Aids
Society, de traiter les adultes infect�s par trith�rapie. Mais, au moins,
peut-on proposer ce traitement pr�ventif aux femmes s�ropositives qui
d�sirent malgr� tout allaiter leur enfant."
Paul Benkimoun
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Vaccin : lancement de nouveaux tests
Pas de conf�rence sur le sida sans que l'on �voque les vaccins. Sur ce
point, le professeur Lawrence Corey (Universit� de Washington, Seattle, USA)
s'est montr� plut�t optimiste tout en reconnaissant qu'il faudrait encore
des ann�es pour aboutir. "Il est clair, a-t-il d�clar� lors de la conf�rence
de Paris sur le sida, que le vaccin contre le VIH sera diff�rent des autres
vaccins et, qu'� l'instar des m�dicaments antisida, il sera la combinaison
de plusieurs vaccins, car la r�ponse immunitaire qu'il faut d�clencher est
particuli�rement importante." Les meilleurs espoirs se fondent, selon lui,
sur les candidats-vaccins utilisant comme vecteur soit un ad�novirus, soit
un poxvirus. Plusieurs essais cliniques vont d�marrer � la fois aux
Etats-Unis et dans plusieurs pays d'Afrique, d'Asie, des Cara�bes et
d'Am�rique latine. Ils devraient durer deux ans. Mais cette recherche
vaccinale ne pourra �tre v�ritablement efficace, a rappel� Lawrence Corey,
que si les moyens disponibles sont multipli�s par dix, ce qui suppose, vu
les risques financiers de tels travaux, que les fonds publics soient
fortement mobilis�s.
� ARTICLE PARU DANS L'EDITION DU 18.07.03
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