Quand on lit les publications récentes sur la PTME , il est souvent dit que les associations ( tri-thérapie) sont recommandées mais que de façon générale le protocole « névirapine en monodose » au moment de l'accouchement semble le plus largement utilisé.
Si les raisons de cet écart sont connues et évidentes, il reste difficile de trouver des informations assez précises pour connaître les circonstances ou les traitements protocoles associant plusieurs arv sont envisageables et où la seule solution possible/réaliste reste la nevirapine monodose, ou la bithérapie.
On peut trouver divers documents qui font état d'une augmentation du nombre de femmes et d'enfants bénéficiant d'un traitement de prévention de la transmission, mais il y a peu dindication sur le type de traitement utilisé.
J'aimerais avoir votre point de vue sur le sujet : concrètement, dans le cas de la PTME (prévention de la Transmission de la Mère à lenfant), quels sont les protocoles dARV les plus utilisés ( névirapine en mono, bi-thérapie, ou tri-thérapie dARV ?
De plus comment sont acheminés les dons de Névirapine vers les centres de PTME , via le circuit national ou directement au centres de PTME ou encore un peu des 2
Dans votre pratique quotidienne quels pourraient être les raisons du maintien des mono ou bithétrapies dans la PTME (coûts, formation de personnels, système déjà existant
?)
Merci de toutes vos précieuses informations
Cordialement
Mercy DOUALA
mercydouala@yahoo.fr
33 (0) 6-707-857-83
Bonjour Mercy,
je pense que tu trouveras d'amples informations avec
Amara cherif.
Mon avis est que les pays ont des difficultés dans la
circulation de l'information et de gestion des
ressources humaines.
Le Mali a envisage les differentes situations:
- femme sous ARV desirant une grossesse
- femme prise en charge precoce
- femme prise en charge tardivement
- serologie decouverte sur la table d'accouchement
Mais il faut dire que dans plusieurs pays il existe
des insuffisances par rapports au conseil depistage
des femmes enceintes et aussi des tests qui sont
utilisés pour faire ces depistages.
Dr TRAORE Ousmane
Responsable Unité Pharmacie - Biologie
CESAC, Centre dEcoute de Soins dAccueil et de Conseils des
Personnes Vivants avec le VIH/SIDA
Tel: 00223 642 62 12
email: cesac@cefib.com
http://62.50.131.112/vihparis/public/CadreProg.asp?PAGE_ID=81
ce lien signalé dans un message précédent met en ligne les diaporamas
présentés lors de la 4ème conférence francophone de Paris (30-31 mars
2007) dans laquelle des programmes de PTME ont été explicités.
Notre collègue y trouvera sans doute des réponses à ses questions.
Cordialement
Dr. Jean-Marie Milleliri
41, rue César Aleman
www.gispe.org
13007 Marseille (France)
+ 33 (0) 491 314 362
+ 33 (0) 674 490 175
PROTOCOLE ARV DANS LE CADRE DE LA PTME du VIH AU CAMEROUN
D'une manière générale, le protocole ARV retenu pour la PTME au Cameroun est
résumé de la manière suivante :
Mère sous indication de trithérapie maternelle (celle-ce devra être initiée
aussitôt que possible y compris au cours du premier trimestre et poursuivie
pendant le travail et après l'accouchement) :
Ante-partum : Thérapie antirétrovirale AZT + 3TC + NVP (en première ligne)
Intra-partum : Thérapie antirétrovirale
Post-partum : Thérapie antirétrovirale
Enfant : AZT pendant 7 jours (Zidovudine 50mg/5ml, solution orale) ; si la
mère a reçu moins de 4 semaines de trithérapie durant la grossesse, la
prophylaxie du nouveau-né sera rallongée à 4 semaines au lieu d'une semaine.
Mère ne nécessitant pas de trithérapie :
Ante-partum : AZT dès la 28ème semaine de grossesse ou aussitôt que possible
au-delà
Intra-partum : Dose unique de NVP + AZT/3TC
Post-partum : AZT/3TC pendant 7 jours
Enfant : Dose unique de NVP (Névirapine 50mg/5ml suspension orale) + AZT
(Zidovudine 50mg/5ml, solution orale) pendant 7 jours ; si la mère a reçu
moins de 4 semaines d'AZT durant la grossesse, la prophylaxie du nouveau-né
sera rallongée à 4 semaines au lieu d'une semaine.
La fourniture est faite à partir de la centrale d'achat nationale de
médicaments, la dispensation de ces ARV est gratuite (financement du Fonds
Mondial et du budget de l'Etat camerounais) au niveau des sites PTME
installés dans les formations sanitaires (l'objectif général étant de
réduire d'au moins 50% le pourcentage de nourrissons infectés par le VIH nés
de mères séropositives d'ici 2010)(taux de séropositivité des enfants nés de
mères séropositives estimé à 34% en 2005)
Christophe PRAT
Conseiller Pharmaceutique
Ministère de la santé publique du Cameroun
Cellulaire : 00 237 625 82 65
e-mail : ceprat2@yahoo.fr
voila un programme précis
juste une petite question
Tous les centres habilités pour la PTME prendront-ils en charge toutes les
femmes enceintes séropositives y compris celles qui nécessitent une
trithérapie?
merci
Jean loup REY
jean-loup.rey@wanadoo.fr
médecin de santé publique
Le Barry
04180 Villeneuve
06 16 53 83 30
Christophe,
Pourrions-nous avoir des précisions sur les critères d'éligibilité à la trithérapie et monothérapie.
En clair, quand est-ce que pendant les CPN, une mère VIH+ nécessite une trithérapie et quand nécessite-t-elle une monothérapie.
Merci pour votre réponse.
Charly MAMPUYA W.M, B.Pharm
cmampuya@yahoo.fr
Chargé de l'Atténuation de l'impact
Coordination Provinciale du Bas Congo
Programme National Multisectoriel de Lutte contre le VIH/SIDA (PNMLS)
Tél: 00243 99 791 08 75 / 00243 81 544 50 05
Rép. Démocratique du Congo
Bonjour,
En dehors des pratiques recommandées pour les traitements prophylactiques et de l'écart qu'il peut y avoir avec la mise en œuvre sur le terrain, qu'en est il de l'allaitement ?
Quel type d'allaitement est pratiqué concrètement par les mères ?
Quel type d'allaitement est recommandé par les conseillers ?
(l'OMS recommande l'allaitement maternel exclusif quand l'allaitement artificiel n'est pas sur, accessible, abordable ...)
J'ai une autre question: as-t-on des données sur les perdues de vue au fil du process ? (proposition de test, réalisation du test, rendu, prophylaxie ante partum, accouchement, post partum, ...)
Merci
(et merci à Mercy d'avoir lancé la discussion)
Marc Dixneuf
Rapporteur
Conseil National du Sida
25/27 rue d'Astorg
75008 Paris
tel : 33 1 40 56 68 58
fax : 33 1 40 56 68 90
marc.dixneuf@sante.gouv.fr
www.cns.sante.fr
Les femmes enceintes qui nécessitent une trithérapie sont référées aux
structures spécialisées dans la prise en charge des PIVVIH au Cameroun :
Centres de Traitement Agréés (CTA) et Unités de Prises En Charge (UPEC)
Les indications sous mise en traitement antirétroviral sont : Stade IV OMS
quel que soit le taux de CD4 ; stade III OMS en l'absence de taux de CD4 ou
si CD4 <350 ; stade II et I OMS si CD4 <200 (mais peut-être considérée entre
200 et 350) La trithérapie devra être initiée aussitôt que possible y
compris au cours du premier trimestre et poursuivie pendant le travail et
après l'accouchement. Ainsi, le traitement ne doit pas être confondu avec la
prophylaxie de la TME (celle-ci étant effectuée par l'AZT, NVP et 3TC selon
un protocole consensuel)
Malheureusement, le dépistage virologique des nouveaux-nés n'est pas fait
avant 18 mois, car la technique de la PCR n'est pas répandue au Cameroun
(centre Pasteur à Yaoundé) Aussi, le traitement de l'enfant se fait-il
tardivement s'il se trouve infecté (après 18 mois) La Fondation
Clinton/UNITAID est susceptible de faire évoluer ce dossier par la
fourniture de tests de laboratoire HIV PCR, mais il faudra avoir
suffisamment d'appareillage et de formation. A travers un diagnostic
clinique présomptif et comptage des CD4, un traitement peut être initié avec
du personnel formé (médicaments pédiatriques fournis par UNITAID/Fondation
Clinton)(en cours d'exécution)
Donc, c'est un dépistage sérologique qui est pratiqué chez l'enfant de 18
mois au moins, non allaité, ou sevré depuis 3 mois ou plus. Néanmoins, un
traitement prophylactique par le cotrimoxazole est réalisé dès la 6ème
semaine de vie jusqu'à la certitude de la non infection.
L'allaitement maternel est la meilleure façon de nourrir un enfant.
L'allaitement suivi d'un sevrage précoce (à 6 mois) est une option
permettant de diminuer le risque de transmission par le lait en réduisant la
durée de l'allaitement. Bien sûr, on évite le risque de transmission par le
lait maternel si on donne une alimentation de remplacement dès la naissance,
mais cette alimentation comporte également un risque de diarrhée, de
malnutrition, d'infections ... si elle n'est pas pratiquée correctement ; de
plus, elle a un coût. Donc, les bénéfices/risques sont appréciés en fonction
de la situation des mères pour les amener à choisir la solution la mieux
adaptée à leur situation (aspect psychologique, financier, caractéristiques
familiales...)
Les conditions dans lesquelles sera effectué l'accouchement sont également
importantes pour minimiser la TME (des recommandations spécifiques existent
en la matière)
Quelques données issues du CNLS du Cameroun : 90 238 femmes enceintes ont
été testées lors des consultations prénatales (CPN) en 2006. Corrélé au
nombre de femmes reçues en première CPN, le taux d'acceptabilité de
dépistage chez les femmes enceintes est de 67,8%. Sur 90.238 femmes testées,
7.860 étaient séropositives, soit 8,7%. Le suivi des femmes enceintes
séropositives et l'administration des ARV en prophylaxie (à la mère et au
nouveau né) doivent être étroitement liés, cependant toutes les femmes
enceintes et même celles ayant été dépistées séropositives au cours des CPN
n'accouchent pas toujours dans des structures offrant des services de PTME.
Il en ressort que 4.870 femmes enceintes ont reçu les ARV en prophylaxie
sur les 7.860 testées positives, soit 62%. Par ailleurs 4.315 enfants nés de
mères séropositives ont reçu des ARV, correspondant à 54,9% des femmes
enceintes séropositives. Sur le plan nutritionnel, 2.585 enfants nés de
mères séropositives étaient sous allaitement maternel contre 2.039 sous
allaitement artificiel. Le but ultime de la PTME est de réduire au plus bas
niveau possible le taux de séropositivité parmi les enfants nés de mères
séropositives. A cet effet, ceux-ci sont testés après au moins 15 mois. Le
taux de séropositivité des enfants nés de mères séropositives au niveau
national est de 19,5%. Le nombre d'enfants testés après 15 mois (950
enfants) apparaît marginal à cause du taux élevé de déperdition suite au
dépistage tardif des enfants.
Le niveau de couverture nationale des femmes enceintes en PTME est estimé à
10%, ce qui rend clairement compte de l'immensité des efforts à accomplir.
J'espère avoir répondu aux questions des membres du réseau E-Med sur ce
sujet (comme l'a déjà indiqué le modérateur, vous trouverez sur le site de
l'OMS beaucoup d'informations pour la mise en uvre de la PTME du VIH-SIDA)
Christophe PRAT
Conseiller Pharmaceutique
Ministère de la santé publique du Cameroun
Cellulaire : 00 237 625 82 65
e-mail : ceprat2@yahoo.fr
Merci Christophe pour ton exposé très clair.
Je suis, en ce qui me concerne très préoccupé par le sevrage des enfants en
zones rurales, qui est pour moi une quasi-condamnation à mort.
A bientôt peut-être à Douala pour la conférences sur les ressources
humaines.
Hubert Balique
hubertbalique@hotmail.com
CT Ministère de la Santé Publique du Niger
Merci Christophe pour toutes ces informations et données intéressantes.
Mais les acteurs de terrain étant déconcertés par les nombreuses
recommandations changeantes je me permets d'ajouter quelques commentaires.
Il est clair qu'il n'y a pas de problèmes pour les femmes éligibles au
traitement ARV ; elles sont prises en charge par le centre accrédité le plus
proche (CTA ou UPEC).
Pour la prophylaxie ARV il est prévu d'organiser la prise en charge au
niveau des centres PTME mais, quand est envisagée une trithérapie ou
bithérapie pendant 2 ou 3 mois, se pose le problème de la formation aux ARV
des soignants de ces centres dont la situation devient identique à celle des
centres accrédités, idem pour l'environnement technique du centre.
Concernant le diagnostic de l'enfant, il faut mettre l'accent sur la
sérologie à 15/16 mois et sur la clinique. Le seul intérêt du diagnostic
plus précoce, par technique de biologie moléculaire, est de mettre sous
traitement ARV le plus tôt possible un enfant malade SIDA.
Peut être n'est-il pas nécessaire de s'acharner sur un diagnostic
virologique qui sera toujours un frein au suivi, même s'il est accessible et
gratuit.
Il est possible de se baser ne priorité sur la clinique ; suivre
cliniquement les enfants, dépister sérologiquement tout enfant présentant
les signes classiques su SIDA pédiatrique et le traiter par ARV s'il est
positif et confirmation éventuelle par un faible nombre de CD4.
Il est aussi envisageable de coordonner la prise de sang après 15 mois pour
sérologie VIH avec une vaccination (rappel DTCP par exemple) pour contrôler
les enfants nés de mère séropositive et sans symptôme.
Pour améliorer le rendement du suivi il faut insister sur les rendez vous
prioritaires et ne pas les multiplier (le mieux est parfois ennemi du bien).
Les résultats obtenus au Cameroun sont similaires à ceux des autres pays. Il
est surtout important d'intégrer ce suivi aux autres activités de SR et
autres programmes en particulier le PEV ou la lutte contre la malnutrition .
Enfin on oublie trop souvent qu'un des résultats majeurs de l'intervention
PTME est l'accès au dépistage et à la connaissance de son statut sérologique
vis à vis du VIH.
Si sur les 90 238 femmes testées, 80 000 ont reçu le résultat de leur
sérologie (dans le document on ne sait si ce sont 90 000 femmes testées ou
90 000 femmes qui ont reçu leur résultat) il y a 7 860 positives qui ont
reçu des conseils pour la suite. Il y a aussi 72 000 femmes environ qui sont
non infectées, qui l'ont appris et qui ont reçu des informations pour le
rester.
Ce résultat est aussi important que le bilan des interventions de PTME elles
même ne l'oublions pas.!
bon courage à tous !
Jean loup REY
médecin de santé publique
Le Barry
04180 Villeneuve
06 16 53 83 30
En complément, ESTHER vient de faire paraître sur son site une série de questions / réponses sur la PTME du VIH-SIDA :
CHAT ESTHER 1
Nous avons été très heureux de vous accueillir pour le premier Chat ESTHER, consacré à la stratégie médicament dans la PTME : les contraintes et difficultés sur le terrain pour la mise en oeuvre des nouvelles recommandations 2006 pour la PTME. Le Dr Marie Aude Khuong -Josses, praticien hospitalier qui travaille à l'hôpital Delafontaine à Saint Denis répondait à vos questions.
Questions de Frère Cyprien Lobiyi LALY -centre de santé Sainte Camille - Davougon -Bénin
Question 1°)- Je connais une jeune femme séropositive. Elle a accouché d´un vrai jumeau (Tous deux garçons).Un jour, elle amène un des deux en consultation pour fièvre et infection herpétique récurrente génitale. Après avoir apprécié la symptomatologie j´ai décidé de faire le test HIV à l´enfant (de 11ans) avec l´accord des parents. Le résultat arrive positif. Ma première réaction est étonnement.
Alors j´ai demandé un autre test à l´Elisa pour confirmation et le résultat est revenu positif. L´enfant est alors pris en charge. Mais devant cette réalité, j´ai demandé à la mère d´amener à la consultation prochaine, le frère jumeau de ce dernier. Ce qui fut fait. Le test HIV est fait à celui-ci et le résultat est arrivé négatif. Comment expliquez-vous la séropositivité de l´un et la séronégative de l´autre ? ( Je rappelle qu´ils n´ont pas bénéficié des mesures de PTME pendant leur vie utérine, per et post natale).
Réponse : Il est en fait assez « classique » que dans le cas de jumeaux, un seul des 2 est contaminé, et en général le « premier » à sortir...
Question 2°)-Nago est une petite fille née de mère séropositive sans traitement ARV. Elle n´a pas eu la chance de bénéficié des mesures de PTME . Elle a aujourd´hui 2 ans 4 mois et le test HIV fait à cet âge est négatif. Comment expliquez-vous cette situation ?
Réponse : Le taux de transmission en l´absence de PTME est aux environs de 40%, donc elle a eu de la chance de faire partie des enfants non contaminés...cela est lié à la charge virale maternelle entre autres.
Question 3 °) Akouaba est une fillette née de mère séropositive sous traitement ARV. Elle a bénéficié des mesures de PTME. Sa mère a choisi dès sa naissance l´allaitement maternel qu´elle a pratiqué pendant six(6) mois puis suivra le sevrage. A l´âge de 9 mois et de20 mois, on fait le test de HIV et il est positif ! Comment expliquez-vous cette réalité ?
Réponse : Le taux de transmission post-partum (via l´allaitement) est d´environ 15% et lié à la durée de l´allaitement et également à la charge virale de la mère. Bien qu´elle ne l´ai pas allaitée très longtemps (6 mois) cela a suffi malheureusement pour contaminer la petite.
Question 4°)- Kouassivi est un petit garçon né de mère séropositive sans traitement ARV. Il a bénéficié des mesures de PTME. Sa mère a choisi dès sa naissance l´allaitement artificiel qu´elle a pratiqué jusqu´à l´âge de 7mois. A l´âge de 9mois, on a fait le test HIV à Kouassivi et il est négatif. A 11mois, Kouassivi commence à présenter une symptomatologie qui nous oblige à lui refaire le test HIV . Le résultat est arrivé positif (au Détermine et au Génie II) de Laboratoire de référence départemental. Comment expliquez-vous cette situation ?
Réponse : Ces cas sont heureusement très rares, d´une contamination « post-partum » et hors
allaitement. Il faudrait essayer de déterminer s´il s´agit du virus de la maman. Si ce n´est pas le cas chercher l´origine de la contamination ailleurs (aiguilles souillées, allaitement par une tierce personne...). Si c´est le virus maternel rechercher des soins, ayant pu entraîner un contact avec des fluides biologiques maternels potentiellement contaminants.
Question de Fatou ( Sénégal)
Ma question concerne le protocole ARV chez l'enfant né de mère séropositive. La dose est de 2 mg d'AZT/ Kg toutes les 6 heures donc 4 doses par 24 heures. La mère sera obligée de se réveiller au moins une fois la nuit pour administrer une dose. Hors toutes les femmes surtout celles qui habitent en zone rurale ne disposent pas de réveil pour se lever à l'heure pour donner la dose. Par conséquent, le protocole ne sera pas respecter comme il se doit. Afin d'éviter tous ces problèmes, est ce qu'il ne faudrait pas doubler les doses autrement dit administrer 4 mg d'AZT/Kg X 2/J.
Réponse : Ce protocole n´est à ma connaissance pas validé. Cependant chez l´adulte, on le prescrit en 2 fois par jour...Je suggérerait peut être dans ce cas de lui proposer une administration en 3 fois par jour, un espacement de 8 heures devrait être compatible avec les horaires du bébé et de sa mère.
Salut, je me nomme OUEDRAOGO Patinéma Oumar; je suis du BURKINA FASO, je suis
psychologue de formation (maîtrise). J'aimerais savoir : le programme PTME de ETSHER est-il commun à tous les pays membre de cette organisation?
Réponse : Le programme PTME d'ESTHER est fonction du contexte du pays, en sachant que pour chaque pays le contexte est différent : le programme doit tenir compte des recommandations nationales et des normes et procédures mises en place.
Dr Ndeye Fatou Ngom Faye DLSI ( Bureau PTME) Dakar Sénégal
Question 1 : La trithérapie est très bénéfique car diminue fortement la charge virale. Ma question est la suivante, si on met uniquement une femme enceinte sous trithérapie afin de réduire le risque qu'elle transmette le VIH à son enfant, quels sont les risques à long terme pour cette femme?
Réponse : La trithérapie chez une femme enceinte n´entraine pas de risques au long court, en dehors du risque d´apparition de résistances pour les trithérapies contenant de la nevirapine. Cet obstacle est contourné par la prescription d´une bithérapie de azt+3tc une semaine après l´accouchement (compte tenu de la longue demi vie de la nevirapine). Il n´existe pas ce problème avec les trithérapies contenant une anti protéase et on sait que la charge virale maternelle revient à son niveau antérieur (pas plus) après l´arrêt du traitement. Dans tous les cas le rapport bénéfice/risque est intéressant car la prévention sous multi thérapie est beaucoup plus efficace que sous monothérapie.
Question 2 : Le suivi de l'enfant pose problème dans nos régions. En effet, une fois que la mère enceinte est dépistée positive le programme PTME met tout en oeuvre afin de réduire au maximum le risque de TME. Ma question est donc de savoir si tous les efforts sont concentrés sur la maman c'est-à-dire démarrer la prophylaxie assez tôt ou au mieux la mettre sous trithérapie et donner la dose charge au moment de l'accouchement, quel est le taux de transmission de la mère à l'enfant en l'absence de prophylaxie chez l'enfant?
Réponse : Le taux de transmission chez l´enfant dépend en partie de la durée du traitement ARV chez la maman en prénatal. Si on doit « choisir » il vaut mieux privilégier un traitement précoce (au cours du troisième trimestre) chez la mère et un traitement « plus court » de l´enfant. Le mieux étant de suivre les recommandations qui s´appuient sur des données d´études.
Questions diverses
Que doit on faire face à une femme qui a été traitée par ARV, qui a interrompu son traitement et qui revient par ce qu´elle est enceinte ? Réponse : Lui prescrire de nouveau un traitement ARV
Que faut-il conseiller à une femme enceinte qui ne veut pas d´allaitement artificiel Réponse : Les recommandations en matière d´allaitement dépendent de chaque site. Si elle refuse, il est recommandé un allaitement maternel EXCLUSIF+++. La durée à ce jour recommandée était de 6 mois, mais il est possible que des données récentes modifient cette attitude.
Comment faire pour que les mères se rendent compte de l´importance de dépister les bébés après la naissance Réponse : Leur dire qu´un traitement est disponible pour les petits...
A quel moment peut-on dépister le VIH chez le bébé d´une femme séropositive ? Réponse : Le mieux est d´avoir accès à une mesure de la charge virale. Dans ce cas un bilan à 3 ou 6 mois (même plus tôt si pas d´allaitement) peut prouver une absence de contamination. Si la femme allaite, il est préférable d´attendre le sevrage.
Que faire quand une femme qui a déjà été traité par Nevirapine au moment d´une première
grossesse revient pour une seconde grossesse Réponse : Les derniers résultats publiés
plaident en faveur d´une efficacité conservée de la nevirapine, mais surtout si le délai entre les grossesses est long. A mon avis si la femme débute une grossesse dans les 18 mois, il vaut mieux utiliser une autre PTME (anti-protéases++)
A quel moment doit on commencer une trithérapie chez une femme enceinte ? Réponse : Le plus tôt possible si elle en a besoin pour elle-même. Sinon l´idéal est aux alentours de 26-28 semaines d´aménorrhée, en sachant que souvent la prise en charge est très tardive...
Christophe PRAT
Conseiller Pharmaceutique
Ministère de la santé publique du Cameroun
Cellulaire : 00 237 625 82 65
e-mail : ceprat2@yahoo.fr
En complement du message de Jean Loup Rey (9) PTME l'intérêt du diagnostic
precoce chez l'enfant est aussi
1) de pouvoir donner un diagnostic tôt à la mère qui est le plus souvent très angoissée quand au statut de son enfant
2) de pouvoir arrêter la prophylaxie par le cotrimoxazole chez l'enfant non
infecté, prophylaxie qui est donnée à tous les enfants nés de mère séropositive à partir de l'âge de 6 semaines.
Cordialement
Philippe Msellati
Epidémiologiste
Antenne IRD
01 BP 171
Bobo Dioulasso
Burkina Faso
00 226 20 97 47 34