E-MED: R�duction de la transmission m�re enfant du VIH (3)
Cher ami
Quelques reflexions sur ta question avec mes meilleurs voeux pour 1999
Jean loup rey
R�duction de la transmission m�re enfant du VIH (TME)
Les questions de C Commeyras posent bien le probl�me du foss� existant
entre les bonnes intentions et la r�alisation pratique des actions de sant�
mais il y a, il me semble, plusieurs aspects dans les questions pos�es.
La RTME par traitement court avec AZT des femmes � la fin de la grossesse
est une technique sp�cifique pour les programmes de lutte contre le sida
peu argent�s, dans des pays o� les m�res, et les femmes en g�n�ral, ne sont
pas trait�es pour leur sida ou leur s�ropositivit�. C'est pourquoi cette
action a fait l'objet d'essais th�rapeutiques particuliers ayant n�cessit�
des bras placebo car nous n'avions pas de donn�es sur des situations
�quivalentes dans le nord. Cette technique a montr� qu'elle �tait efficace
pour r�duire, avec un co�t modeste, la TME. C'est une action tr�s "�co�t
efficace�" (le ratio d'AVCI sur le co�t est �lev�). Mais les essais ont
port� sur l'utilisation d'AZT seul pendant des dur�es courtes ou tr�s
courtes � une date proche de l'accouchement et c'est donc, � ma
connaissance, la seule action valid�e (selon diverses posologies).
Il n'y a pas de donn�e sur une action b�n�fique de la vitamine A, d'une
th�rapie contre les MST ou le paludisme m�me si certains arguments peuvent
faire penser que.... Compte tenu des co�ts et, des discussions "�soit
disant �thiques�", qui se sont manifest�es lors des essais en Afrique de
RTME, il me para�t difficile de recommander autre chose que l'AZT ou une
trith�rape compl�te, � moins que des traitements pr�ventifs (palu. an�mie)
chez les femmes enceintes existent d�j� dans le pays.
L'utilisation de multith�rapie ARV chez ces femmes nous ram�nerait aux
situations du nord o� le taux de r�duction de la TME chez les femmes
trait�es est plus important qu'avec la seule AZT, sauf si elles prennent
mal leur traitement. Ce constat d'une r�duction faible quand le traitement
est mal suivi fait "� a priori�" douter de l'int�r�t d'une multith�rapie
courte pour r�duire la TME. En fait, avec la diffusion des trith�rapies au
nord, il est devenu impossible de comparer les deux situations.
Par contre l'essai de Tha�lande a apport� la preuve scientifique que la
RTME apport�e par l'AZT en fin de grossesse n'�tait possible que sans
allaitement maternel. Avec allaitement maternel les efforts faits pour
r�duire la TME au cours et d�cours de l'accouchement sont perdus ; le taux
de RTME par AZT est tr�s voisin du taux de contamination par le sein. Il
faut alors se poser la question de savoir s'il est �thique de proposer
l'AZT au cours des derniers jours de la grossesse s'il n'est pas possible
d'assurer un allaitement artificiel.
Enfin si la RTME par traitement court avec AZT est co�t/efficace cela ne
suffit par � la justifier�; en effet il me semble clair que cette action
n'a que peu d'int�r�t en sant� publique. Quelque soit son r�sultat
individuel, cette action va "�cr�er�" des orphelins pour les enfants qui ne
seront pas infect�s, et des infect�s pour les enfants qui ne seront pas
prot�g�s. De plus il est clair que cette action posera de tr�s grands
probl�mes pour �viter les discriminations parmi les femmes enceintes, qu'il
faudra envisager rapidement le traitement des enfants qui seront infect�s
malgr� l'AZT administr� � la m�re et aussi des femmes apr�s l'�pisode pris
en charge. L'efficacit� de l'action ne la justifie pas sur ce seul argument
�conomique , il me semble plus utile d'employer l'argent � la pr�vention de
l'infection pour un plus grand nombre de femmes et de jeunes filles (avant
leur grossesse).
Au total, cette action ne peut s'admette que si les moyens n�cessaires ne
sont pas pris sur des actions de sant� publique ayant d�j� fait leur preuve
(il y a encore 30 � 60 % des femmes qui n'accouchent pas en milieu
contr�le) ou au d�pens d'actions qui auront plus d'impact sur la dynamique
de l'�pid�mie sida (traitement des MST, information, mise � disposition de
moyens de protection). En effet la RTME ne peut pas avoir un grand r�le
dans la diminution de l'�pid�mie�: elle ne fera "�que�" baisser de moiti�
le nombre des infect�s � la naissance qui ne correspond "�qu'�" 5 � 10%
des nouvelles infections en Afrique.
J.L. Rey 12/98
M�decin de sant� publique
Paris
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