[e-med] Vih/Sida : Pénurie d¹antirétroviraux au Cameroun

e-med
1

Vih/Sida : Pénurie d¹antirétroviraux au Cameroun
12 MARS 2013
http://infosgabon.com/?p=24327
Libreville, 12 mars 2013 (Infos Gabon) ­ Une rupture des stocks
d¹antirétroviraux est observée depuis plus de deux semaines dans les
Unités de prise en charge des personnes vivant avec le VIH/sida du
Cameroun. Selon des responsables du Comité national de lutte contre la
pandémie (CNLS), s¹exprimant sous le sceau de l¹anonymat, ce phénomène est
la conséquence d »¹un manque de planification ».

Difficile pour les personnes infectées par le Vih/Sida au Cameroun. Depuis
plus de deux semaines, ces malades font face à une pénurie
d¹antirétroviraux dans les principales unités de prise en charge.

Deux principales raisons justifient cette situation. La première étant que
ce phénomène est du au manque de planification. La seconde raison est que
les UPEC sont actuellement confrontées à une difficulté liée à la
migration des malades d¹un centre à un autre, toute chose qui conduit à un
surcroît des sollicitations, et donc à une explosion de la file active des
PVVIH.

Dans un communiqué, l¹association Positive Génération a appelé les
autorités à Œ¹arrêter la langue de bois, et à prendre rapidement leurs
responsabilités afin de trouver une solution pérenne pour l¹accès aux
soins et traitements des malades ».

Ces ruptures, rappelle-t-elle, mettent en danger la population
camerounaise dans son ensemble dans la mesure où elles influencent,
négativement, l¹observance thérapeutique et entraînent l¹apparition des
virus résistants.

Pour cette association, cette pénurie des ARV met en danger de mort les
PVVIH, car ces médicaments permettent d¹améliorer la qualité de vie des
malades, de diminuer la morbidité et la mortalité liées à lŒinfection à
VIH, de réduire la survenue des infections opportunistes, de restaurer
l¹immunité et ainsi de lutter contre la réplication du virus.

Œ¹Les associations se réservent le droit, dans les prochains jours,
d¹utiliser tous les voies et moyens pour dénoncer publiquement cette
situation. Les plus directes étant les manifestations publiques devant les
formations sanitaires, des conférences de presse et des plaintes auprès
des instances compétentes »

Ce n¹est pas un premier fait au Cameroun de Paul Biya. Ces situations
inconcevables s¹observent depuis 7 ans, sous l¹immobilisme des
responsables de la Santé.

Situation dénoncée par l¹ensemble des camerounais qui ne comprennent pas
toujours qu¹en dépit d¹une subvention de 64 milliards de FCFA destinée à
la fourniture en ARV pour une durée de cinq ans et octroyée depuis le 1er
juillet 2012, par le Fonds mondial de lutte contre le paludisme, la
tuberculose et le VIH/sida au Cameroun, de telle pénurie puisse s¹observér
pour une énième fois.

Selon les statistiques officielles, en 2011, le Cameroun comptait près de
120.000 malades sur 570.000 PVVIH qui étaient sous ARV.

2

Qu'est ce qu'une rupture de stock ???

"Selon les statistiques officielles, en 2011, le Cameroun comptait près de
120.000 malades sur 570.000 PVVIH qui étaient sous ARV."

Première question, quel est l'objectif fixé lors de la planification??
Certainement pas 100 %.

"La seconde raison est que les UPEC sont actuellement confrontées à une
difficulté liée à la
migration des malades d¹un centre à un autre, toute chose qui conduit à un
surcroît des sollicitations, et donc à une explosion de la file active des
PVVIH."

Cela signifie certainement que certains centres de prise en charge
fonctionnent bien et augmentent leur cohorte . En ce cas si l'on dépasse
l'objectif décidé lors de la planification, il est "normal" qu'il y ait
rupture. Et cela c'est sans tenir compte du changement de protocole pour un
certain nombre de malades...

Quel est l'avis des pharmaciens qui travaillent sur ce sujet ??

Serge Barbereau

3

Bonjour,
Ton intervention pose le problème de l'analyse d'une situation de rupture. D'emblée, il faut reconnaître que toute pénurie de produits pour prendre en charge les patients est une "rupture". Maintenant comme tu le dis, toute rupture à sa cause et il peut s'agir entre autres de:
- non maîtrise des inclusions (ce qui fait que finalement pour par exemple 300 000 patients prévus pour être pris en charge, on se retrouve à 400 000)
- achats non effectués dans les délais adéquats (ici il peut s'agir de la non disponibilité financière à temps ou d'une mauvaise planification des achats)
- mauvaise qualité de la quantification (ceci poserait alors le problème de la fiabilité des données utilisées tel les taux de migration entre protocoles, taux d'inclusion sur tel ou tel protocole...).

Finalement c'est un sujet multisectoriel (programme, finances, partenaires, centrale d'achats...) et la solution ne peut passer que par la mise en place d'une unité de coordination centrale qui réunit périodiquement tous les acteurs pour un suivi régulier.
Cordialement.

Hervé d'ALMEIDA
Pharmacien

4

Cher Serge
Je ne suis pas pharmacien mais je me permet de donner mon avis. Pour être
concret par rapport à la vie des patients, je dirai simplement qu'il y a
rupture de stock dès qu'un patient ne peux pas disposer de ces molécules à
son lieu d'approvisionnement, parce que ces molécules n'y sont pas
disponibles. On nous fait souvent des leçons de concepts pharmaceutiques en
disant qu'il n'y a pas de rupture dans le pays parce qu'il y a les
molécules dans la centrale d'approvisionnement. La disponibilité des stocks
dans un pays a une finalité, qui est que les médicaments arrivent aux
patients. Souvent il nous est dit qu'il y a la majorité des molécules, mais
que seulement il y a une seule molécule qui manque: donc pas de rupture. La
conséquence pourtant est que tous les patients, dont le protocole de
traitement inclus cette molécule, souffrent d'une rupture de stocks.
La migration des patients entre les centres de prise en charge n'est pas
spécifique au Cameroun et le système d'approvisionnement doit en tenir
compte, en mettant en place un système de rapportage et de traçabilité des
patients et de leurs traitements. C'est à mon sens que pour cela, il est
prévu des stocks de sécurité dans les commandes.
Les objectifs de planification sont très souvent dépassés parce que les
planificateurs ne se donnent pas toujours les moyens de maitriser les
besoins réelles et les variables fiables pour faire les projections.
Encore une fois, il est plus simple d'adapter nos systèmes et politiques à
certaines réalités de la vie des patients (tout en gardant le souci de la
qualité bien sur), que de vouloir changer fondamentalement ces réalités
pour les adapter aux limites de nos politiques et systèmes.
Cordialement!

Simon KABORE
PCA du Réseau Accès aux Médicaments Essentiels (RAME)
04 BP: 8038 Ouagadougou 04 Burkina Faso
Tel: bur (226) 50 37 70 16
         Cel: (226) 70 24 44 55
E-mail alternatif: simonkabore@rame-int.org

5

Bonjour,
On parle de rupture de stock lorsqu'il n'y a pas de
produit pour prendre en charge les Patients.
Pour un programme de lutte contre le Sida, tous les
PVVIH ne sont pas sous traitement. Parce qu'il y a des critères pour la mise
sous traitement. Connaissant le nombre de PVVIH,

1- Le 1er critère
est le « besoin de traitement « : c’est la somme des PVVIH ayant
besoin d’être mis sous traitement ARV. Le principal critère actuellement
pour beaucoup de pays africains c'est les taux de CD4 : les PVVIH sont mis sous
traitement lorsque le nombre de CD4/ml est inférieur ou égal à 350. (Bien sûr
il y a d'autres critères comme le stade de la maladie 3 ou 4 de l'OMS; la
co-infection Tuberculose par exemple)

2- Le deuxième critère est l’objectif
du programme défini selon les capacités du pays (l’Etat et les Partenaires).
Cet objectif appelé aussi taux de couverture n’est malheureusement pas 100% des besoins de traitement :
en moyenne pour l’Afrique sub-sahélienne ce taux est de 37% mais il y des pays
dont ce taux dépasse 50%. Ce deuxième critère est appliqué donc sur le 1er critère et le résultat donne le nombre de patients réellement à mettre sous traitement.

3- Ensuite la répartition selon les protocoles en fonction des lignes de traitement.

En fonction de tout ce qui précède on exprime les besoins en médicaments et on établit un plan d'approvisionnement généralement pour un an. Les ruptures surviennent lorsque :
- Le financement total n’a pas suffi pour couvrir les besoins estimés en médicaments
- Le nombre de patients mis sous traitement dépasse le taux de couvesture
- Une gestion non efficiente des médicaments a conduit à des pertes et péremptions
importantes
- Une distribution non adéquate peut conduire à des ruptures dans un centre alors que
les mêmes produits sont en surstock et périment dans d’autres centres. A
remarquer que des situations indépendantes du niveau de gestion peuvent y
conduire (rupture de financement, aléas climatiques comme inondation, routes
impraticables … )
- …
Lorsque le déplacement des populations perturbe les planifications, le programme doit
suivre les consommations mois par mois et site par site pour mener des actions
proactives : déplacer les produits d’un site en sous-consommation vers un
site en surconsommation par exemple.

Les déplacements de populations dans un même pays vont perturber surtout le plan de distribution mais pas vraiment la quantification nationale. Sauf que les déplacements peuvent conduire à l'augmentation de l'inobservance des traitement avec toutes les conséquences dont le changement de protocole suite aux échecs thérapeutiques et développement de résistance.
Cordialement !!!

----------------------------------
Dr Brice Agbepeavi K. ASSIMADZI
Pharmacien PNLS
e-mail: agbepeavi@yahoo.fr
" Toutes choses concourent au bien de ceux qui aiment Dieu "
----------------------------------

6

Bonjour Serge,

Je pense que plusieurs raisons peuvent expliquer les ruptures: quantification inadéquate(données......),l'organisation de la chaîne d'approvisionnement notamment le respect des délais de livraison sur toute la chaîne........ mais il y a aussi et souvent la planification des malades à mettre sous ARV qui est réalisée au niveau central(cibles annuelles, taux de recrutement mensuel.......); ces cibles et le recrutement ne sont pas désagrégés au niveau régional, district et structures de prise en charge. Ainsi donc si le niveau central connait la cible nationale par an et même au niveau régional; les sites de prise en charge n'ont pas en planification le plafond provenant de la désagrégation de la cible nationale... conséquence: les sites recrutent sans plafond et dépasse les limites, et d'autres n'ont pas suffisamment des malades. Si le système utilisé est le PUSH et le système d'information n'est pas opérationnelle pour faciliter les réallocations entre sites, les ruptures d'une part et les péremptions d'autre par sont inévitables.

Voilà c'est un cas de figure qui est déjà arrivé chez en RDC dans la province du Katanga en 2009

Franck Biayi
Pharmacien
Kinshasa/RDC
Tél:+243818125838

7

Merci Serge de nous interpeller sur cette question qui me semble très importante et sur laquelle Solthis travaille depuis maintenant plusieurs années.

Je ne connais pas précisément la situation au Cameroun et je ne peux donner mon avis sur les causes de cette rupture.
Toutefois de manière générale, le point que tu soulèves est en effet une des causes récurrentes de rupture de stock, l'autre étant la complexité des procédures de financement, de décaissement et d'acquisition.
Il est clair qu'un système de santé et son système d'appro ne peuvent traiter plus que ce qui a été prévu sur une même période.
Or :
- d'un coté, il n'y a pas de mécanismes de financement & d'appro souples permettant de financer plus de patients que prévu
- de l'autre le suivi des rythmes d'initiations par rapport aux prévisions (idem en utilisant des données de consommation) est peu fait et quand il est fait il entraine peu de prise de décision. Car décider d'arrêter de mettre des patients sous traitement est extrêmement difficile et personne ne veut assumer cette décision. Donc on laisse souvent aller les initiations de traitement ARV tout en sachant que l'on va dans le mur.
Un travail sur ce sujet me semble crucial et c'est une responsabilité de tous : acteurs des structures de santé qui doivent respecter les rythmes prévus d'initiation, acteurs de l'appro qui voient leurs rythmes de conso s'accélérer et qui doivent alerter, précocement, acteurs politiques des pays qui doivent prendre la décision de limiter ou d'arrêter les initiations, bailleurs et partenaires pour trouver des solutions pour financer et approvisionner ces bonnes performances de mise sous traitement.

Il me semble que tant que ce travail là ne sera pas fait et assumé par tous (en parallèle du travail pour éviter que les procédures de financement/acquisition ne prennent plus de temps que prévu...), les ruptures se reproduiront...

Bonne journée à tous et bon courage à nos amis camerounais

Etienne

Etienne GUILLARD
PharmD - MSc | Responsable pharmacie | Pharmacy coordinator
SOLTHIS | www.solthis.org

8

Bonjour,

Comment ne pas participer à cette discussion passionnante ?

Je voulais remercier les participants pour leurs participations oh combien instructives et sutout très THEORIQUES (c'est un vrai cours) : ce qu'il faut faire tout le monde le sait (voir les précédentes interventions) et l'on peut se demander : (1) POURQUOI DEPUIS PLUS DE 10 ANS, Y A T'IL ENCORE DES RUPTURE DES STOCK et accessoirement (2) QUI MET EN OEUVRE CES SAVOIR FAIRE CONNU

alors qu'il y a de plus en plus de "EXPERTS GAS" (soi disant) qui s'en occupe ?
Ou sont donc passés les nombreux experts qui sont sur le terrain (parfois depuis de nombreuses années dans le même pays) ou qui ont récemment été embauchés par certains bailleurs de fonds (Expert GAS du bailleur, Experts GAS du LFA, Experts GAS des Pays, Experts GAS des Auditeurs) ?
Ils exercent depuis de nombreuses années et c'est toujours la même chose : RUPTURE DE STOKS et PATIENTS NON TRAITES !

Conclusion : et si ce n'était pas vraiment des experts ?

Et si on changeait ces soi disant EXPERTS (souvant payé au rabais) pour des vrais experts (qu'il faut payer correctement) qui ont de grandes expériences de terrain de gestion des APPROVISIONNEMENTS au sens large dans les pays francophones au lieu de experts dont le critère principal de sélection est de savoir parler anglais (il est vrai que c'est indispensable de parler anglais dans les pays francophones).

Mettons un coup de pied dans la fourmillières des copains et jugeons LES RESULTATS !

Bien cordialement
Alain GUY

---
Docteur Alain GUY
Pharmacien

Consultant
Expert Sénior PSM/GAS et AQ
Approv Produits Pharmaceutiques

Skype : alainguy.bx
alainguy.bx@gmail.fr
Tél Fr : +33 6 13 34 52 10

9

En effet, j'ai voulu interpeller.
Des différents échanges , il ressort un problème d'objectif, de financement
et d'approvisionnement.

Objectif, il n'est jamais de 100%.
Financement, ils sont plafonnés et le décaissement est compliqué.
L'approvisionnement, la méthode par appel d'offre n'est pas adaptée au
marché international. Il est nécessaire de passer des marchés sur plusieurs
années pour que les fabricants planifient leur approvisionnement en matières
premières ou en fabrication de ces matières premières.

Faisons ressortir les contraintes pour avoir une solution...

Serge

10

Bonsoir
Dans le sens de mettre un coup de pied dans la fourmilière, tel que l'a recommandé le Dr Guy, je dirai que généralement les experts GAS du LFA, des auditeurs et autres institutions internationales sont généralement grassement bien payés. Mais les experts GAS des pays ne sont même pas reconnu comme tel, encore moins bien payés. Pourtant les premiers sont juste des assistants techniques (très mobiles) et les deuxièmes sont les exécutifs. Quand celui qui doit exécuter est mal payé, attendons nous que, malgré les appuis techniques, le résultat soit à l'image de la paie de l'exécutant.
Au lieu de renforcer les salaires des experts pays, on préfère multiplier les budgets des assistances techniques. Tout cela pour finir par conclure quand même que le système national n'est pas fiable et qu'il faut mettre en place des systèmes tels que le VPP, qui n'est même pas de l'assistanat, mais plutôt de la substitution et un bafouement de l'expertise locale. C'est sur que les résultats seront les mêmes: ruptures récurrentes de stocks.
Mais comme l'Afrique est un laboratoire ouvert pour toutes les expérimentations les plus hasardeuses, c'est tolérable.
Cordialement

Simon KABORE
Réseau Accès aux Médicaments Essentiels (RAME)

11

Cher Alain Guy,
Je suis "un peu d'accord" avec vous sur "l'inflation des experts GAS" dans les pays, et vous posez la question de savoir pourquoi avec les experts GAS, nous continuons à déplorer les ruptures, je pense seuls ils ne peuvent pas changer beaucoup des choses si le système de santé lui -même est faible. En effet il serait intéressant de voir combien des pays ont des systèmes d'informations sanitaires véritablement opérationnels dans lesquels on peut asseoir les systèmes d'informations en gestion logistiques. Dans beaucoup des pays l'information sur les médicaments "payants" est volontairement non rapportée afin d'utiliser les recettes pour combler les besoins d'un salaire très modique. Pour les médicaments gratuits(TB,VIH),en l'absence des primes à payer aux prestataires, il n'y a pas de motivation pour se "perdre " dans les paperasses de rapportage demandés par exemple par des "personnes vivant grâce au VIH".
Les causes sont d'ordre multiple......

Franck Biayi
Pharmacien
Kinshasa
Tél:243818125838

12

Bonjour,

J'ai suivi avec interet vos echanges sur les ruptures de stock ARV.
S'agit-il uniquement d'un probleme sur le VIH, sachant que pres de
20% de la population au Cameroun a une hepatite chronique (tres peu
de patients sont traites, on n'en parle pas) et que la mortalite
infanto-juvenile est encore singulierement elevee ?

La solution ne viendra pas de l’augmentation quantitative comme
qualitative des programmes verticaux mais du renforcement des
structures nationales comme les centrales nationales d’achats et
d’un investissement plus dynamique des autorités nationales pour
un système public plus fort.

Le Cameroun a un budget de la sante faible, les inegalites sociales sont
elevees. Pourquoi ne pas modifier l'assiette fiscale afin de
comprimer les inegalites et ainsi financer la sante, le Cameroun a
des marges de manoeuvres absolument considerables.

Je pense qu'il ne faut pas defendre une cause unique mais bien voir le
probleme de maniere holistique. En investissant dans les soins
primaires d'une maniere volontariste, le Cameroun peut faire
descendre nombre de statistiques aujourd'hui degradees, et disposer
d'un bon systeme de prevention qui agira sur toutes les pathologies.
Il faut relire la declaration d'Alma-Ata de 1978, et comme nous
l'avons suggere revenir aux fondamentaux :

http://www.jle.com/fr/revues/medecine/mst/e-docs/00/04/83/92/article.phtml

Lire
aussi le dernier rapport du PNUD 2013 :

http://www.undp.org/content/dam/undp/library/corporate/HDR/2013GlobalHDR/French/HDR2013%20Report%20French.pdf

"L’Afrique subsaharienne presente les inegalites les plus importantes dans le
domaine de la sante"

Au plaisir d'echanger si d'autres pistes sont proposees, mais je
suggere sur le Cameroun un fort leadership public et le renforcement
des soins primaires pour a terme reussir a mieux maitriser les
ruptures de stocks sur les ARV et autres problemes. Il est urgent sur
bon nombre de pays africains, d'avoir des politiques de long terme
stables, non dictees de l'exterieur, et qui s'attaquent a la racine
des problemes.

Bonne journee,
Bertrand Livinec

13

Effectivement, cela ne concerne pas que les ARV et le SIDA. L'objectif en ce cas est la compl;émentarité avec le secteur privé. Manque de trésorerie, procédure d'appel d'offres complexes et comme pour les ARV inadaptées au marché internationale et ne tenant pas compte de la problèmatique de la fabrication....
Cette complémentarité n'existant pas, cela fait le lit du marché illicite qui trés souple vient compléter la demande..

Comment lutter alors contre ce marché ??

Là aussi il nous faut échanger et trouver des solutions.

Serge

14

Dr Barbereau,
Le marché illicite n'est pas le problème mais une conséquence du problème qui concerne le manque de disponibilité et l'inaccessibilité aux médicaments.
Je trouve intéressant l'idée que les appels d'offres pour les ARV ne sont pas adaptés au marché internationale. Je suis intéressé de savoir ce qu'on peut proposer comme alternative aux appels d'offres.
Cordialement!

Envoyé de mon iPad
Simon KABORE
Réseau Accès aux Médicaments Essentiels (RAME)

15

Bonjour
Espérons donc qu'ils trouvent une solution adéquate à cette pénurie car, actuellement ce sont les malades qui trinquent...
Aimé Ntebe

16

Bonjour Simon,

Répondant à ton questionnement, je rectifie et je précise. Ce n'est pas
l'appel d'offre en soit qui pose le problème, c'est l'application du code
des marchés publics pour ces A.O.

Il faut voir l'approvisionnement du médicament comme une chaine partant de
la matière première.

Le fabricant doit avoir une vision à long terme pour s'approvisionner,
mettre en fabrication et être sur de vendre.
C'est un des problèmes aussi de la fabrication locale. Combien d'industries
locales ont achetées des matières premières et ont ensuite perdues les
appels d'offres ?? ( et parfois même avec la préférence nationale quand elle
existe)

Il faut en conséquence pour une visibilité à long terme des marchés à bon de
commandes sur des périodes de trois à 5 ans.

Quand au marché illicite, c'est bien une conséquence, mais ce que je veux
dire c'est qu'il est illusoire de lutter contre ce marché si la
complémentarité publique/privé ne couvre pas les besoins.

Serge barbereau

17

Bonjour Serge et merci pour ces précisions
Je me rappelle que l'ACAME avait organisé une rencontre lobby à Ouaga entre les centrales d'achat, les partenaires financiers et les institutions internationales intervenant dans la santé, en associant la société civile, pour alerter sur la substitution des centrales par des institutions internationales dans l'approvisionnement des intrants concernant les maladies prioritaires. Je trouve que cette rencontre avait été un succès parce que bien de choses ont changé après, même si tout n'a pas été parfait.
Je pense que dans le contexte actuel de VPP et d'application du code des marchés publics non adapté, qui remettent tantôt en cause les expertises locales, ou provoquent parfois des ruptures de stocks, une rencontre du genre doit encore avoir lieu.
Cependant, elle doit être précédée d'un travail d'analyse pertinent se basant sur des évidences, pour proposer des alternatives prometteuses.
J'interpelle l'ACAME, Remed, OOAS et autres institutions habilitées de la sous région à s'y pencher.
Cordialement!

Simon KABORE
Réseau Accès aux Médicaments Essentiels (RAME)

18

Bonjour Simon , merci à vous et à Serge pour toutes ces précisions mais surtout pour vos propositions pertinentes:
  1. Un travail d'analyse sans complaisance du secteur
  2. Une rencontre des principaux acteurs ACAME ,OOAS,REMED,OMS, et autres institutions comme vous l'avez préconisé qui doit déboucher sur des solutions alternatives très prometteuses.
Il faudra pas oublier aussi la Déclaration de DAKAR par l'ACAME en 2006 qui allait dans le sens de l'amélioratin des approvisionnements des progrmmes prioritaires.

Cordialement!

Daouda

Dr Daouda DIOP
CS Directeur chargé des
Affaires Techniques
PHARMACIE NATIONALE
d'APPROVISIONNEMENT
Tél. +221 33 859 50 70
Fax. +221 33 859 50 71
Mobile.+221 77 644 00 33
E-mail. dadiop@pna.sn
daoudadr@yahoo.fr