Revaccination au BCG : est-ce que ça marche ?
Hélène McShane
Publié : 26 février 2024
DOOI : https://doi.org/10.1016/S1473-3099(24)00006-9
https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(24)00006-9/fulltext?dgcid=raven_jbs_aip_email
En 2022, 1,5 million de personnes sont mortes de la tuberculose.1Il existe un seul vaccin homologué, le Mycobacterium bovis vivant atténué Bacille Calmette-Guérin (BCG). Le BCG protège les nourrissons contre les maladies disséminées, mais la plupart des personnes atteintes de tuberculose souffrent d’une maladie pulmonaire et vivent dans des pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire, où l’efficacité du BCG est très faible.2Une stratégie évidente pour renforcer l’effet du BCG consiste à l’administrer à nouveau sous forme de rappel homologue. Cette stratégie est évidemment importante : si la revaccination par le BCG pouvait améliorer l’efficacité protectrice de ce vaccin vieux de 100 ans, nous disposerions d’un outil peu coûteux et facilement déployable pour aider à améliorer le contrôle de la tuberculose à l’échelle mondiale. Cependant, les données disponibles à ce jour sur la valeur de la revaccination par le BCG sont contradictoires et cette pratique n’est pas actuellement recommandée par l’OMS.
Dans The Lancet Infectious Diseases , l’étude de Paulo dos Santos et de ses collègues apporte un nouvel éclairage sur la question de savoir si la revaccination par le BCG pourrait être bénéfique.3Les auteurs ont profité de l’occasion pour intégrer un essai contrôlé randomisé imbriqué dans l’essai BRACE.4— un essai multicentrique de phase 3 conçu pour évaluer si la vaccination par le BCG confère une protection hors cible contre le COVID-19 — en ajoutant des résultats liés à la tuberculose dans les trois sites d’essai brésiliens BRACE. Dans cette conception très rentable, dos Santos et ses collègues ont pu déterminer si la revaccination par le BCG offre une protection contre l’infection par M tuberculosis . Les définitions de l’infection utilisées étaient basées sur la conversion du test de libération initiale et prolongée d’interféron-γ à l’aide du test QuantiFERON-TB Gold (QFT) Plus. Les résultats ont été décevants : aucun effet protecteur de la revaccination par le BCG n’a été rapporté contre la conversion initiale ou prolongée du QFT Plus ; la conversion a été observée chez 34 (3,4 %) des 996 participants du groupe BCG et 32 (3,2 %) des 989 participants du groupe placebo.3
Le premier essai de prévention des infections (POI), mené auprès d’adolescents sud-africains, a rapporté une réduction significative de 45,3 % de la conversion soutenue du QFT après une revaccination par le BCG comme critère d’évaluation secondaire (11,6 % dans le groupe placebo et 6 %). 7% dans le groupe BCG-revaccination).5Ce résultat était inattendu, car une précédente étude randomisée en grappes, REVAC, menée auprès de plus de 200 000 écoliers brésiliens, n’avait montré aucun effet de la revaccination par le BCG sur la réduction de l’incidence de la tuberculose.6
Alors pourquoi un effet de la revaccination par le BCG a-t-il été observé dans l’étude sud-africaine mais pas dans l’essai REVAC ou dans l’étude de dos Santos et ses collègues ? Premièrement, les taux absolus pourraient être importants. La force de l’infection était beaucoup plus élevée dans l’étude sud-africaine, avec une conversion QFT sur 2 ans de 15 % dans le groupe placebo par rapport à une conversion QFT sur 1 an de 3 % dans le groupe placebo dans l’étude de dos Santos et ses collègues. Deuxièmement, l’étude REVAC n’était pas particulièrement négative : une analyse de sous-groupe suggérait un signal d’efficacité en milieu urbain mais pas en milieu rural.7Cette constatation serait cohérente avec l’idée défendue par Dye,8que la revaccination par le BCG pourrait être plus efficace chez les personnes sans sensibilisation mycobactérienne préalable. On pense que l’exposition aux mycobactéries non tuberculeuses est plus importante à proximité de l’équateur et en milieu rural. Troisièmement, le critère d’évaluation de ces études était différent : l’immunité contre l’infection par M tuberculosis n’est pas la même que l’immunité contre la tuberculose. Des travaux récents ont montré que les corrélats immunitaires de la tuberculose chez les nourrissons sud-africains ne sont pas associés au risque d’ infection par M tuberculosis dans la même population.9
Un essai de répétition de plus grande envergure sur le POI est en cours en Afrique du Sud pour reproduire le résultat original du POI et devrait être publié en 2024. Si les résultats originaux sont reproduits, cette découverte devrait alors orienter la pratique, au moins en Afrique du Sud.
Nous devons saisir chaque opportunité pour concevoir et réaliser des études sur le BCG et les vaccins candidats qui éclairent ce domaine, et trouver des moyens de réaliser ces études de manière plus rentable. Les essais d’efficacité du vaccin contre la tuberculose sont vastes et coûteux. On estime actuellement que l’essai de phase 3 prévu pour M72/AS01e, un vaccin candidat protéique avec adjuvant qui a démontré une efficacité de 49,7 % dans un essai de phase 2b, nécessiterait le recrutement de 28 000 participants et coûterait environ 550 millions de dollars américains.dixLes opportunités telles que l’essai imbriqué au sein de BRACE ne se présentent pas fréquemment. Dos Santos et ses collègues doivent être félicités pour leur créativité et leur ténacité dans la conduite de cet essai imbriqué jusqu’à son terme et ses résultats clairs ; malheureusement, l’approche relativement simple de la revaccination par le BCG ne sera pas applicable dans toutes les zones géographiques, même si elle s’avère efficace dans certaines.
La tuberculose est un pathogène très efficace et bien évolué. Les essais d’efficacité des médicaments et des vaccins sont longs et coûteux. Les progrès ont été lents, mais la qualité des essais a été élevée, de sorte qu’il existe un sentiment d’acquisition de connaissances solides. Il faudra poursuivre sur la lancée des deux dernières décennies si l’on ne veut pas qu’il nous faille encore 100 ans pour autoriser et déployer un vaccin antituberculeux plus efficace.