Уважаемые коллеги!
В процессе дискуссии по поводу назначения лекарственных средств по
официально незарегистрированным показаниям (off-label) возник вопрос о
(1) юридическом статусе инструкции по медицинскому применению (ИМП) и
типовых клинико-фармакологических статей (ТКФС), (2) легитимности
назначения лекарственных средств по off-label показаниям.
Отвечая на первый вопрос необходимо обратиться к Государственному
информационному стандарту лекарственного средства, утвержденному
Приказом Минздрава РФ от 26 марта 2001 г. N 88 "О введении в действие
отраслевого стандарта "Государственный информационный стандарт
лекарственного средства. Основные положения". В данном документе
дается характеристика этих двух документов: ИМП и ТКФС.
ТКФС представляет собой официальный документ, содержащий сведения об
основных свойствах лекарственного средства или часто используемых
(стандартных) его комбинаций, определяющих эффективность и
безопасность ЛС ...
Таким образом, ТКФС -- это:
1. Официальный документ.
2. Содержит сведения об основных (но не всех!) свойствах ЛС,
определяющих эффективность и безопасность ЛС.
Далее указано:
Типовая клинико-фармакологическая статья лекарственного средства
должна содержать информацию по следующим позициям:
...
- область применения (основные показания);
- типичные противопоказания;
- типичные нежелательные побочные эффекты
...
Таким образом, ТКФС описывает основные (но не все!) показания,
типичные (но не все!) противопоказания и побочные эффекты. То есть
ТКФС может быть неполной, а следовательно, не содержать всех сведений,
необходимых врачу для принятия взвешенного решения о назначении
лекарственного препарата и его профиле безопасности.
Согласно тому же документу ИМП -- официальный документ, содержащий
информацию о лекарственном препарате, необходимую и достаточную для
его эффективного и безопасного медицинского применения.
Таким образом, ИМП -- это:
1. Официальный документ.
2. Содержит информацию о ЛП, необходимую и достаточную для...
медицинского применения.
Если обратить внимание на определение, то ТКФС содержит информацию о
лекарственном средстве, а ИМП о лекарственном препарате. То есть,
ТКФС, как правило, содержит информацию об активных компонентах
препарата. А ИМП об активных компонентах, вспомогательных веществах, а
также особенностях лекарственной формы.
Например, согласно решению специализированной педиатрической комиссии
Федерального государственного учреждения <<Научный центр экспертизы
средств медицинского применения>> (экспертного учреждения,
ответственного за экспертизу лекарственных средств, включая экспертизу
ИМП) твердые лекарственные формы (таблетки, капсулы и др. для приема
внутрь) противопоказаны у детей до 3 лет (из-за возможных нарушений
при проглатывании). В ТКФС такие сведения не заносятся, так как чаще
всего, они составляются без учета лекарственных форм.
Другой пример: препарат выпускается различными производителями в форме
таблеток 300 мг (без риски) и таблеток 300 мг (с риской). Риска --
<<бороздка>> на таблетке, позволяющая разделить ее на две ровные части.
Если при одном из показаний доза препарата составит 150 мг 2 раза в
сутки, то в ИМП для таблеток без риски данное показание будет
отсутствовать, так как отсутствие риски не позволяет разделить ее на
две ровные части по 150 мг. В ТКФС же данное показание будет
присутствовать, так как она составляется для действующего вещества.
Еще один пример: препарат выпускается различными производителями в
форме таблеток, действующие вещества одни и те же, но состав
вспомогательных веществ различается. В одних таблетках в качестве
вспомогательного вещества содержится лактоза и сахароза, в других
целлюлоза.
В этом случае в ИМП на препарат, содержащий лактозу и сахарозу в
разделе <<Противопоказания>> появятся следующие состояния:
1. Дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная
мальабсорбция (из-за наличия лактозы).
2. Дефицит сахаразы/изомальтазы, непереносимость фруктозы,
глюкозо-галактозная мальабсорбция (из-за наличия сахарозы).
К тому же в разделе <<С осторожностью>> для препарата, содержащего
сахарозу, будет указан сахарный диабет, а в разделе <<Особые указания>>
сведения о содержании углеводов в хлебных единицах в суточной дозе
препарата.
В том же ГИСЛС указано, что <<Расширение перечня показаний, изменения в
разделах касающихся побочных эффектов, противопоказаний, лекарственных
взаимодействий и другие изменения по сравнению с ТКФС в инструкциях на
вновь регистрируемые препараты производятся в соответствии с
заключением экспертного органа на основании доказательных клинических
исследований и утверждаются в установленном порядке МЗ РФ.
То есть по заключению экспертного органа на основании клинических
исследований между ТКФС и ИМП могут возникать различия, которые в
целом не противоречат друг другу. Однако информация, содержащаяся в
ИМП более полная и при назначении ЛС руководствоваться необходимо
именно ей.
ТКФС дает лишь общую информацию о лекарственном средстве, ею можно
руководствоваться для первичного отбора ЛС, выяснения общих сведений о
нем, но она не всегда может служить точным руководством к действию, в
отличие от ИМП.
Если есть какие-то вопросы относительно ТКФС и ИМП, различий в
различных инструкциях и прочее, Вы можете задавать их на форуме.
В следующем сообщении, я попробую ответить на вопрос о том, когда
можно и когда нельзя назначать лекарственные средства по
незарегистрированным показаниям в нашей стране согласно юридическим
нормам.
С уважением,
Главный специалист сектора ведения ТКФС
Отдела унификации и обработки данных
Центра управления документооборотом и унификации данных
ФГУ <<Научный центр экспертизы средств медицинского применения>> Росздравнадзора
Ниязов Равиль Рашидович