Продолжение дискуссии по фармакогенетике [4].
Уважаемые коллеги! Сердечно благодарен за все высказанные мнения!
Согласен с професором Власовым В.В. в том что в настоящее время имеется недостаточная доказательная база для
фармакогенетическсих тестов. И действительно, доказать наиболее достоверно ассоциацию между носительством аллельного
варианта того или иного гена и неблагоприятным фармакологическим ответом можно только в мультицентровом КИ.
Этот подход можно назвать фармакогенетикой с позиций доказательной медицины.
Следует отметить, что не все ассоциации между носительством аллельного варианта того или иного гена и
неблагоприятным фармакологическим ответом проверены в мультицентровых КИ.
Такие исследования скорее являются исключением, чем правилом. Например, в 2001 г. компания
"Genaissance" начала исследование STRENGTH, целью которого является изучение влияния генетических особенностей
пациентов на эффективность и безопасность статинов, что позволит выбирать наиболее эффективный и безопасный
препарат для каждого больного с учетом его генотипа
[Kewal J.Personalized Medicine // Current Opinion in Molecular Therapeutics. Basel: Current Drugs. 2002.
Vol. 4 (6). P. 548-558 http://www.genomica.net/FARMACI/Genaissance.htm\].
Хотя, не секрет, что большинство проводимых в настоящее время
мултицентровых КИ дополняются определением у пациентов аллельных вариантов различных генов (т.н. фармакогенетический
протокол). Если спонсором мультицентрового исследования являются государственные структуры, то, как правило, результаты
анализа ассоциаций становятся известны широкой медицинской общественности.
Однако большинство КИ финансируются крупными фармацевтическими компаниями, при этом нет гарантий, что данные
по найденным ассоциациям всегда публикуются.
Это обстоятельство является одной из причин медленной скорости внедрения фармакогенетики в клиническую практику.
Экономические последствия внедрения фармакогенетических тестов в клиническую практику,
в большинстве случаев рассчитаны лишь теоретически.
Так, по подсчетам, сделанным в США, выявление "медленных" аллельных вариантов гена CYP2C19
для прогнозирования антисекреторного эффекта ингибиторов протонного насоса и выбора их режима дозирования,
может сохранить примерно 5000 долларов на каждые 100 протестированных пациентов из азиатских этнических групп
[Wedlund PJ. The CYP2C19 enzyme polymorphism. Pharmacology 2000;61:174-83.].
Только для двух фармакогенетических тестов продемонстрировано, что их применение приводит к снижению
затрат на лечение. Это тесты, в которых выявляются "медленные" аллельные варианты гена CYP2C9 для прогнозирования
кровотечений при применении варфарина и "медленные" аллельные
варианты, а также наличие функциональных аллелей гена CYP2D6 для прогнозирования НЛР и
эффективности трициклинических антидепрессантов. [You JH, Chan FW, Wong RS, Cheng G. The potential
clinical and economic outcomes of pharmacogenetics-oriented management of warfarin therapy - a decision analysis. Thromb
Haemost. 2004 Sep;92(3):590-7.].
Так, при сравнении стоимости лечения варфарином с использование выявления "медленных"
аллельных вариантов гена CYP2C9 и у того же без него, оказалось, что данный фармакогенетический тест позволяет
снизить расходы на 4700 долларов на каждые 100 пациентов, пролеченных
в течение 1 года. [Chou WH, Yan FX, de Leon J, Barnhill J, Rogers T, Cronin M. Extension of a pilot study:
impact from the cytochrome P450 2D6 polymorphism on outcome and costs associated with severe mental illness J Clin
Psychopharmacol 2000;20:246-251].
Кроме того, для практикующих врачей важным является разработка четкого алгоритма выбора режима дозирования ЛС в
зависимости от результатов фармакогенетических тестов.
Такие алгоритмы разработаны для непрямых антикоагулянтов,
антидепрессантов, нейролептиков, 6-меркаптопурина, изониазида и некоторых других. Часть из этих алгоритмов даже вошли в
некоторые Национальные рекомендации США и стран Европы. В России таких методических рекомендаций для врачей нет.
Поэтому на мой взгляд крайне важна образовательная база, о чем писал докотор Погорельцев В.И.,
а также нормативные документы, регламентирующие применения фармакогенетических тестов в клинической пратике.
Доцент кафедры клинической фармакологии ММА им. И.М. Сеченова,
ст.н.с. Института клинической фармакологии "НЦ ЭСМП"
Росздравнадзора
Сычев Дмитрий Алексеевич
dimasychev@mail.ru.