Проблематичность повторного лечения при хроническом гепатите С
Автор новостей: David Douglas
Клинический контекст
Частота спонтанного выздоровления при остром гепатите С составляет только
15-25%, соответственно авторам данного исследования.
Это означает, что у большинства инфицированных пациентов имеют хроническую
инфекцию, хотя подавляющее большинство из этих пациентов с хронической
инфекцией никогда не испытывают наиболее тяжелые осложнения гепатита С:
гепатоцеллюлярную карциному или декомпенсированный цирроз.
Устойчивый вирусологический ответ (УВО) ассоциируется с терапией
приблизительно у 60%, но этот показатель гораздо меньше у пациентов,
инфицированных генотипом 1, HCV-инфекции, который является доминирующим
серотипом в Северной Америке и Западной Европе.
Введение ингибиторов протеаз улучшил ответ на противовирусную терапию.
Однако, хорошо ли коррелирует суррогатный результат УВО с клиническими
результатами в виде заболеваемости и смертности?
Также, является ли монотерапия интерфероном эффективным вариантом для
пациентов, которые не ответили или испытали обострение после начального
лечения гепатита С?
Этот систематический обзор и мета-анализ проведенный Koretz и коллегами
рассматривает эти 2 вопроса.
Синопсис исследования и перспективы
Пациентам с гепатитом С и хроническим заболеванием печени, которые не
отвели на начальное лечение или испытали рецидив, не помогла монотерапия
интерфероном, говорится в обзоре этих исследований.
По электронной почте отделу здоровья "Рейтер", доктор Ronald L. Koretz
назвал три наблюдения из этого анализа.
Во-первых, сказал он, "не было найдено никаких клинически значимых
преимуществ от лечения пациентов".
Во-вторых, "испытания с низким риском показали, что те которые получали
ПЭГ-интерфероны, по сравнению с теми кто не лечился, имели более высокую
смертность".
Наконец, суррогатными (косвенными) показателями возможно затемняются
реальные результаты.
"Несмотря на неспособность давать любые клинические преимущества (и,
возможно, даже не видя вреда) лечение улучшило суррогатные результаты УВО и
маркеров воспаления", сказал доктор Koretz.
В обзоре онлайн, 13 января в Кокрановской библиотеке, доктор Koretz из
Гранада-Хиллс, Калифорния и его коллеги отмечают что УВО (устойчивый
вирусологический ответ) и другие суррогатные выводы широко приняты, хотя
эти выводы не были подтверждены.
В общей сложности, группа изучала данные из семи исследований с 1976
пациентами.
Два испытания, с 1676 пациентами, считались, что имеют низкий риск смещения
(системных ошибок).
Доктор Koretz допускает, что в обзоре оценивалась монотерапия интерфероном,
которая вряд ли используется больше.
Однако, он отмечает, "интерферон является частью текущей комбинированной
терапии".
Результаты четырех исследований показали значительное повышение частоты УВО
при интерфероне (3,6% против 0,2%), а два исследования показали улучшение в
показателях фиброза и воспаления, которая отражалась в значительном
улучшении в баллов по шкале METAVIR (65,0% против 43,5%).
Три исследования показали уменьшение варикозного кровотечения (0,5% против
2,1%).
Не было замечено существенных различий в гистологической оценке фиброза.
Другими выводами были то, что побочные эффекты имели тенденцию встречаться
больше у пациентов, получающих интерферон, и в одном исследовании
сообщалось, что в качестве жизни у пациентов, получающих интерферон
значительно увеличилась частота боли.
В целом, риск смерти не был выше у тех кто получал интерферон по сравнению
с плацебо или с теми кто не лечился.
Тем не менее, при понижении смещения (bias) риска исследований, риск смерти
существенно возрастал (у получающих интерферон) (9,4%) по сравнению с
плацебо или не лечащимися (6,7%).
"Опираясь на эти результаты", доктор Koretz заявил, "монотерапия
интерфероном не может быть рекомендовано при хроническом гепатите С
пациентам, которые уже прошли неудачный курс лечения и нуждаются в
повторном лечении.
Кроме того, пациенты, которые получают комбинированную терапию с
интерфероном должны быть информированными о потенциальных побочных
эффектах".
В своем сообщении отделу здоровья агентства "Рейтер", доктор Koretz
подчеркнул, что "я использую слово "потенциал", потому что мы не были в
состоянии демонстрировать, чтобы это не было типа того, я ошибся".
Он добавил, "устойчивый вирусологический ответ не предлагает, что пациент,
у которого было суждено развитие симптомов или смерть из-за гепатита С, был
излечен, по крайней мере, в этой обстановке.
Это говорит о том, что результат лечения (в данном случае - УВО) не
является универсальным и надежным и должен быть подтвержден, прежде чем его
рассматривать в качестве цели любой терапии в других клинических
ситуациях".
Этот вывод, продолжил он, "имеет отношение к любым программам лечения,
предлагаемым для лечения гепатита С, даже программам, которые не используют
интерферон, а именно, что суррогатные выводы, не прошедшие проверку в этой
ситуации не могут считаться действительными и в других ситуациях (таким
образом, они должны быть подтвержденными, чтобы пользоваться ими с
уверенностью)".
Кокрановская база данных, систематический обзор. Опубликован онлайн 13
января, 2013 года<http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003617.pub2/abstract>
.
Исследование подчеркивает
- Исследователи провели систематический обзор, который включал
рандомизированные клинические испытания монотерапии интерфероном при
повторном лечении пациентов с хроническим гепатитом С, которые не ответили
на первичное лечение или имели рецидив после первичного лечения. Пациенты в
исследовании не имели возможность получать рибавирин или ингибиторы протеаз.
- Основными выводами, представляющими интерес были смертность, качество
жизни и побочные эффекты. Исследователи также оценивали частоту УВО
(устойчивого вирусологического ответа), который определялся как отсутствие
РНК вируса гепатита С по меньшей мере в течение 6 месяцев; прогрессирование
цирроза; и другие патологические состояния печени; и гистологический ответ
на терапию.
- Оригинальный поиск дал 7367 цитат, из которые были отобраны 7 испытаний
для окончательного мета-анализа. В целом в эти испытания было вовлечено
1976 пациентов и длительность терапии интерфероном колебалась от 24 недель
до 5 лет.
- Только 2 испытания были определены как хорошего качества. Это были
большие испытания, включавшие мета-анализ, и они фокусировались на
пациентах с выраженным фиброзом.
- Общими методологическими недостатками других испытаний были слабость
практики в рандомизированном назначении участников исследования и
отсутствие расчета размера выборки.
- Общая частота смертности от всех причин в группах получавших интерферон
и плацебо/нелеченные были 9,3% и 7,2%, соответственно недостоверная
разница. Соответствующие показатели смертности из-за гепатита были 7,7% и
7,2%. Опять же, разница между интерферон и плацебо/нелеченные группами не
была достоверной.
- В объединенных данных взятых отдельно из 2 больших испытаний где был
низкий риск смещения, использование интерферона ассоциировалось с
достоверным увеличением риска общей смертности (относительный риск 1,41;
доверительный интервал 95%, 1,02 - 1,96).
- Из вторичных выводов, только частота кровотечений из варикозных узлов,
казалось уменьшенной в группах получавших интерферон по сравнению с
плацебо/нелеченные (относительный риск 0,24; 95% доверительный интервал,
0,09 - 0,67).
- Интерферон не снижал частоту асцитов, энцефалопатий, гепатоцеллюлярной
карциномы и потребности в трансплантации печени.
- Частоты УВО были 3,6% против 0,2%, соответственно в группах, получавших
интерферон и плацебо/нелеченных группах, соответственно (относительный риск
15,4; 95% доверительный интервал, 2,9 - 80,7). Интерферон не ассоциировался
с улучшением фиброза. Тем не менее, никаких существенных различий в
гистологической оценке фиброза не наблюдалось.
- В одном испытании сообщались данные о качестве жизни и было заключение,
что терапия интерфероном ухудшает качество жизни.
- О побочных эффектах сообщалось больше в группах, получавших интерферон по
сравнению с плацебо/нелеченными группами и они включали в себя повышенную
утомляемость, головные боли, сыпь, гипертермию, миалгию и гриппоподобные
состояния.
- Существовала тенденция к увеличению частоты серьезных побочных эффектов
среди пациентов, получающих интерферон. В одном испытании
продемонстрировалось повышение частоты нейтропении и тромбоцитопении у
пациентов, получающих интерферон.
Клиническое применение
- Частота спонтанного выздоровления при остром гепатите С составляет
только от 15 до 25%, по мнению авторов данного исследования. Тем не менее,
гепатоцеллюлярная карциона или декомпенсированный цирроз никогда не
развивается у подавляющего большинства пациентов с хроническим гепатитом
С. УВО (устойчивый вирусологический ответ) ассоциированный с лечением
пегилированным интерфероном и рибавироном составляет около 60%, но этот
показатель намного ниже у пациентов, инфицированных генотипом 1.
- Интерферон в виде монотерапии не уменьшает, и даже может повысить риск
смерти пациентов с хроническим гепатитом С, которые не ответили на
первичное лечение или испытывают рецидив после первичного лечения. И в то
же время интерферон может улучшать УВО среди этих пациентов, из которого
вытекает вопрос, является УВО подходящим суррогатным выводом (результатом)
для клинических событий в этой обстановке.
Дата перевода: 15.03.13. Перевел Ruslan Mag. Ссылка на источник перевода:
http://www.medscape.org/viewarticle/778319
Ссылка на параллельный перевод:
https://sites.google.com/site/supersunnyway/home/skacat