Suite aux mails précédents concernant l’utilisation des tests de
diagnostic rapide (TDR), l’expérience de terrain de MSF est qu’il n’y
aucune raison actuellement pour ne pas les utiliser, même en tenant compte
de certaines des limites que les tests actuels présentent.
La politique MSF, depuis l’introduction des combinaisons à base
d’artemisinine (CTA), est de systématiquement utiliser un diagnostic
biologique – en pratique, les TDRs – chez les patients suspects de malaria (avec fièvre ou histoire de fièvre dans les deux jours précédents la visite) avant de les traiter avec les nouvelles combinaisons.
Les raisons qui justifient cette politique sont les suivantes :
Les outils qui sont disponibles actuellement pour soigner le paludisme
sont radicalement différents de ceux dont on disposait il y a quelques
années: grâce aux TDR et aux CTA, le paludisme peut être traité comme
jamais auparavant.
Les nouveaux traitements combinés à base d’artemisinine sont efficaces et ont peu d’effets secondaires. Au contraire de la chloroquine, ils n’ont pas d’effet anti-inflammatoire (et donc n’auront pas d’effet thérapeutique sur d’autres affections que le paludisme).
En ce qui concerne un possible développement de résistance tel que l’on a vu se produire avec la chloroquine, le risque est effectivement réel,
également pour les CTAs. En effet, si la durée de vie de l’artemisinine
(As) est courte (inférieure à un jour et donc risque de développement de
résistance très faible) celle des molécules combinées, telle que
l’amodiaquine (AQ) par exemple est plus longue (supérieure à dix jours).
Une personne non infectée qui prendrait des CTA tel que le As+ AQ garde
donc une dose d’AQ en circulation dans le sang pendant une certaine
période. Si elle est infectée après la prise du médicament, le parasite
est exposé à une dose moindre du médicament et peut ainsi développer une
résistance. Ce risque est naturellement proportionnel au nombre
d’infection et au nombre de personnes traitées inutilement.
Traiter toute personne cliniquement suspecte de paludisme, en dehors de
promouvoir une utilisation irrationnelle d’un médicament qui reste assez
cher, est donc une démarche qui présente des risques certains. Le patient
ne sera tout d’abord pas soigné pour l’affection dont il souffre (et chez des enfants, ceci peut être lourd de conséquence), sans que cela ne
présente aucun avantage, et avec des risques certains de promouvoir le
développement de résistance.
La question centrale qui doit nous préoccuper est: pourquoi ne pas faire
usage d’une méthode simple permettant d’améliorer le diagnostic, alors que celle-ci existe?
Dans le projet de Kangaba, au Mali, en période de haute transmission en
2007, 76% des TDR parmi les cas suspects de paludisme étaient positifs
pour le paludisme. Si tous les cas suspects avaient été traités avec des
antipaludiques, plus de 30.000 CTA auraient du être prescrits, alors que
suite à l’utilisation du diagnostic, moins de 23.000 CTA ont été utilisés.
Chez les enfants de moins de 5 ans avec fièvre ou histoire de fièvre, 79%
des TDR étaient positifs en période de haute transmission, et seulement
53% des cas avait un TDR positif en période de basse transmission. Cela
signifie que 21 à 47% des enfants avec suspicion de malaria se présentant
au centre de santé (selon la période de haute ou basse transmission du
paludisme) souffrait d’une autre pathologie pour laquelle les CTA
n’auraient été d’aucun bénéfice (infections respiratoires et autres).
Il est connu que les TDR présentent certaines limites, par exemple le
maintien de la positivité pendant au moins deux semaines après un
traitement efficace de l’infection. D’autre part, les TDR les moins chers
et les plus utilisés détectent uniquement le plasmodium falciparum (mais
qui est le plus dangereux) Néanmoins, traiter tous les cas de fièvre avec
TDR + reste une approche plus rationnelle que traiter tous les cas
suspects sur base de fièvre uniquement.
Certains invoquent le risque de développement d’un accès de paludisme
sévère – surtout chez les enfants – dans le cas de TDR faux négatif. Le taux de faux négatif des TDR est connu et est estimé à près de 5%. MSF met en place actuellement une étude multicentrique de suivi de TDR négatifs.
Les premiers résultats, entre autres sur le suivi de 120 enfants avec TDR
négatif au Tchad sont plus qu’encourageants : aucun des enfants suivi n’a souffert d’un accès de paludisme dans les deux semaines qui avaient suivi le TDR négatif.
En Afrique, le risque de ne pas diagnostiquer un accès de paludisme sur
base de TDR négatif est donc minime. Par contre, le risque de ne pas
traiter une autre infection qui pourrait être sévère – surtout chez les
enfants – en traitant tous les cas de fièvre avec des CTA est lui plus que sérieux.
Il est urgent, pour une prise en charge efficace du paludisme que les
stratégies qui ont montré leur efficacité soient mises en place dans les
pays où la maladie est un problème important : utilisation des TDR pour
poser un meilleur diagnostic et utiliser les CTA pour le traitement.
Enfin, notre expérience montre également que pour assurer l’accès pour
les patients à ces soins, il est crucial d’enlever la barrière financière dans les contextes ou celle-ci existe.
v. le document de capitalisation du projet MSF de Kangaba au Mali sur :
http://www.accesstohealthcare.msf.be/DocShareNoFrame/Common/GetFileFrame.asp?IsGetFile=-1&DocID=44404&DestFile=/MSF/docs/DLS/MSFMALIPALUDISMEETACCESAUXSOINS-2008-Tukul-01696-01-F.pdf
et le document résumant les enquêtes d’accès aux soins dans différents
pays d’intervention MSF sur :
http://www.accesstohealthcare.msf.be/DocShareNoFrame/Common/GetFileFrame.asp?IsGetFile=-1&DocID=44299&DestFile=/MSF/docs/DLS/NocashNocareMSFapril2008-2008-Tukul-01620-01-E.pdf
Michel Van Herp
Expert Malaria, MSF
et
Seco GERARD
Advisor, Analysis and Advocacy Unit, Gen Dir.
MSF
Rue Dupré 94
1090 Brussels
32 2 475 36 34 (dir off)
seco.gerard@msf.org>