Des taux d'échec de traitement VIH deuxième ligne inquiétants
http://www.irinnews.org/fr/reportfrench.aspx?Reportid=90114
JOHANNESBOURG, 9 août 2010 (PlusNews) - Les patients infectés au VIH et sous
traitement antirétroviral (ARV) de deuxième ligne sont largement plus
exposés au risque de connaître un échec thérapeutique que ceux sous ARV de
première ligne, selon une nouvelle recherche menée par l'organisation non
gouvernementale (ONG) Médecins sans frontières (MSF).
Publiée dans le Journal of the American medical association (JAMA), l'étude
de MSF s'est penchée sur les résultats du traitement de 632 patients de pays
à ressources limitées en Afrique et en Asie. L'étude a révélé que les
patients qui commençaient un traitement de deuxième ligne à un taux de CD4
(mesurant la résistance du système immunitaire) inférieur à 200, et qui
observaient leur traitement à moins de 80 pour cent du temps, avaient
davantage de risque de connaître un échec thérapeutique avec des ARV de
deuxième ligne.
La recherche a également montré que les patients qui se voyaient remplacer
deux de leurs Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI)
en début de thérapie de deuxième ligne avaient moins de risque d'expérimenter
un échec de traitement que ceux à qui l'on avait changé un seul de ces types
d'ARV.
Les INTI entravent la capacité du virus à se répliquer et sont généralement
utilisés en association avec d'autres ARV. Les patients recevant une
combinaison de médicaments, ou des inhibiteurs de protéase « boostés » - un
ARV qui bloque un enzyme essentiel dans la réplication du virus -
enregistrent eux aussi de meilleurs résultats de traitement.
Au total, près de 20 pour cent des patients ayant reçu une thérapie de
deuxième ligne pendant plus de six mois ont connu des échecs de traitement,
et cinq pour cent d'entre eux sont décédés.
A un moment où l'accès aux ARV s'améliore dans les pays en développement, un
nombre croissant de patients aura un jour besoin de médicaments de deuxième
ligne, qui sont prescrits lorsque les patients ne répondent plus aux schémas
de traitement de première ligne. Selon les auteurs de l'étude, prévenir l'échec
de traitement chez ces patients est d'autant plus primordial que les
médicaments de troisième ligne sont inabordables, et souvent indisponibles,
dans la plupart de ces pays.
Les médicaments comptent
L'importance de certains ARV spécifiques dans le résultat du traitement des
patients sous deuxième ligne réaffirme la nécessité de disposer d'un
meilleur arsenal d'ARV plus variés dans les pays en développement, a dit le
docteur Mar Pujades-Rodriguez, auteur principal et chercheur à MSF.
Bien que l'Organisation mondiale de la santé recommande d'intégrer des
inhibiteurs de protéase boostés dans les traitements de deuxième ligne, près
de la moitié des patients de l'étude ne recevait pas ce type de médicaments,
a dit Mme Pujades-Rodriguez.
Les patients sous traitement de deuxième ligne étaient 46 pour cent plus
susceptibles de connaître un échec de traitement que ceux sous première
ligne, ce que les chercheurs ont attribué à un nombre plus élevé d'effets
secondaires associés aux médicaments de deuxième ligne, et à la plus grande
probabilité que ces patients expérimentent des pharmaco-résistances et une
lassitude du traitement, ayant été sous thérapie depuis plus longtemps.
Petites structures, meilleurs soins
L'étude a également révélé que les patients des zones rurales, et ceux
traités dans des centres de santé primaires, étaient moins susceptibles d'échouer
dans leur traitement que ceux suivis dans des centres urbains et des
hôpitaux.
« Les structures sanitaires dans les zones rurales pourraient être à même d'offrir
une approche plus personnalisée et un meilleur soutien psychologique aux
patients, leur permettant de parvenir de manière durable à de meilleurs
niveaux d'observance de leur thérapie », a dit Mme Pujades-Rodriguez à
IRIN/PlusNews.
« Les sites urbains sont susceptibles de traiter davantage de patients, qui
arrivent souvent avec des maladies plus graves, et il pourrait y avoir moins
de temps pour le suivi des patients stables ».
En raison de la probabilité d'une lassitude du traitement et d'expériences
négatives avec des médicaments de première ligne, le soutien psycho-social
est particulièrement important pour les patients sous traitement de deuxième
ligne, a-t-elle dit.
« Ces patients vont probablement connaître des périodes d'observance
sous-optimales pour des raisons environnementales, personnelles ou
médicales », a-t-elle souligné. « Comprendre les difficultés auxquelles sont
confrontés ces patients est essentiel pour les aider à développer des
stratégies leur permettant de prendre leur traitement correctement ».
L'étude a entre autres recommandé d'améliorer la disponibilité d'ARV de
deuxième ligne entraînant moins d'effets secondaires et dans des
combinaisons à dose unique (plusieurs ARV réunis en un seul comprimé) dans
les pays en développement.
Les auteurs ont également appelé à une meilleure disponibilité des
équipements de diagnostic pour permettre aux travailleurs sanitaires des
pays à ressources limitées de diagnostiquer les échecs thérapeutiques plus
tôt, et avec un taux de CD4 plus élevé.
llg/ks/he/ail
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Treatment Failure and Mortality Factors in Patients Receiving Second-Line
HIV Therapy in Resource-Limited Countries
Mar Pujades-Rodríguez, MD, PhD; Suna Balkan, MD; Line Arnould, MD; Martin A.
W. Brinkhof, PhD; Alexandra Calmy, MD, PhD; for the AIDS Working Group of
MSF
JAMA. 2010;304(3):303-312. doi:10.1001/jama.2010.980
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/304/3/303
Context Long-term antiretroviral therapy (ART) use in resource-limited
countries leads to increasing numbers of patients with HIV taking
second-line therapy. Limited access to further therapeutic options makes
essential the evaluation of second-line regimen efficacy in these settings.
Objectives To investigate failure rates in patients receiving second-line
therapy and factors associated with failure and death.
Design, Setting, and Participants Multicohort study of 632 patients >14
years old receiving second-line therapy for more than 6 months in 27 ART
programs in Africa and Asia between January 2001 and October 2008.
Main Outcome Measures Clinical, immunological, virological, and
immunovirological failure (first diagnosed episode of immunological or
virological failure) rates, and mortality after 6 months of second-line
therapy use. Sensitivity analyses were performed using alternative CD4 cell
count thresholds for immunological and immunovirological definitions of
failure and for cohort attrition instead of death.
Results The 632 patients provided 740.7 person-years of follow-up; 119
(18.8%) met World Health Organization failure criteria after a median 11.9
months following the start of second-line therapy (interquartile range
[IQR], 8.7-17.0 months), and 34 (5.4%) died after a median 15.1 months (IQR,
11.9-25.7 months). Failure rates were lower in those who changed 2
nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) instead of 1 (179.2 vs
251.6 per 1000 person-years; incidence rate ratio [IRR], 0.64; 95%
confidence interval [CI], 0.42-0.96), and higher in those with lowest
adherence index (383.5 vs 176.0 per 1000 person-years; IRR, 3.14; 95% CI,
1.67-5.90 for <80% vs 95% [percentage adherent, as represented by percentage
of appointments attended with no delay]). Failure rates increased with lower
CD4 cell counts when second-line therapy was started, from 156.3 vs 96.2 per
1000 person-years; IRR, 1.59 (95% CI, 0.78-3.25) for 100 to 199/µL to 336.8
per 1000 person-years; IRR, 3.32 (95% CI, 1.81-6.08) for less than 50/µL vs
200/µL or higher; and decreased with time using second-line therapy, from
250.0 vs 123.2 per 1000 person-years; IRR, 1.90 (95% CI, 1.19-3.02) for 6 to
11 months to 212.0 per 1000 person-years; 1.71 (95% CI, 1.01-2.88) for 12 to
17 months vs 18 or more months. Mortality for those taking second-line
therapy was lower in women (32.4 vs 68.3 per 1000 person-years; hazard ratio
[HR], 0.45; 95% CI, 0.23-0.91); and higher in patients with treatment
failure of any type (91.9 vs 28.1 per 1000 person-years; HR, 2.83; 95% CI,
1.38-5.80). Sensitivity analyses showed similar results.
Conclusions Among patients in Africa and Asia receiving second-line therapy
for HIV, treatment failure was associated with low CD4 cell counts at
second-line therapy start, use of suboptimal second-line regimens, and poor
adherence. Mortality was associated with diagnosed treatment failure.
Author Affiliations: Epicentre (Dr Pujades-Rodríguez), Médecins Sans
Frontières (Dr Balkan), Paris, France; Médecins Sans Frontières, Brussels,
Belgium (Dr Arnould); Institute of Social and Preventive Medicine, Bern,
Switzerland (Dr Brinkhof); and Médecins Sans Frontières Campaign for Access
to Essential Medicines, Geneva, Switzerland (Dr Calmy).