« On commercialise des médicaments dont les bénéfices n’ont pas été démontrés »
Jonathan Kimmelman, professeur d’éthique biomédicale à l’université
McGill à Montréal, constate, dans un entretien au « Monde », que
certains essais cliniques ne respectent pas les règles d’éthique.
Propos recueillis par Catherine Mary
Publié le 14 février 2026 à 06h00, modifié hier à 19h44
Temps deLecture 5 min.
Jonathan Kimmelman, professeur d’éthique biomédicale à l’université
McGill à Montréal, le 25 octobre 2016. ROBERT STREIFFER
Américain naturalisé canadien, Jonathan Kimmelman, professeur
d’éthique biomédicale à l’université McGill à Montréal, dirige un
groupe de recherche sur la dynamique éthique, politique et
scientifique du développement des nouveaux médicaments. Rédacteur en
chef adjoint de la revue Clinical Trials, il a alerté dans plusieurs
tribunes publiées dans les revues Science, Nature et JAMA sur des
déficiences dans le système d’évaluation des médicaments, en
particulier au niveau de la mise en œuvre des politiques
d’autorisation de la mise sur le marché précoce de traitements dont
l’intérêt n’a pas encore été démontré. Il considère qu’il est
impératif de préserver la médecine fondée sur les preuves.
Selon vous, les mises sur le marché précoces des médicaments ne
satisfont pas pleinement les attentes des patients. Pourquoi ?
Au cours des dernières décennies, la Food and Drug Administration [aux
Etats-Unis] et l’Agence européenne des médicaments ont mis en place
différents parcours réglementaires d’évaluation destinés à rendre les
médicaments prometteurs accessibles le plus tôt possible aux patients
dont la vie est en jeu. Ce mouvement a débuté dans les années 1980
sous l’impulsion des associations de patients atteints par le VIH. Il
s’est depuis étendu aux maladies rares et à l’oncologie. Les
traitements concernés sont autorisés sur la base de résultats
préliminaires de tolérance et d’efficacité obtenus lors d’essais
cliniques de phase 2 ou lors d’une étape intermédiaire de la phase 3,
en utilisant des critères d’efficacité biologiques, et non cliniques
(comme la durée de survie).
Lire aussi notre tribune (2025) | Article réservé à nos abonnés «
Depuis plusieurs années, on observe une dérive sémantique dans
l’évaluation des médicaments »
Cela conduit à la commercialisation de médicaments dont les bénéfices
n’ont pas été démontrés, ce qui crée une situation ambiguë. D’un côté,
lorsque le pronostic vital est engagé, on peut accepter une prise de
risque plus importante pour les patients qu’en cas de pathologie
bénigne. Mais, de l’autre, les études confirmatoires dites « en vie
réelle » qui devraient clarifier cette situation en utilisant des
critères cliniques d’efficacité ne sont souvent pas menées comme
l’exigent les autorités réglementaires.
Il existe aussi une tendance à sauter des étapes du développement
clinique, indépendamment de ces procédures. De quoi s’agit-il ?
Cette tendance concerne de nombreux domaines de la médecine, dont
l’ophtalmologie, la cardiologie, la neurologie et la cancérologie. Il
s’agit de supprimer la phase 2 ou de lancer des essais de phase 3
avant l’obtention des résultats positifs de l’essai de phase 2 ou
malgré des résultats négatifs. D’après les études de mon équipe, près
de la moitié des essais cliniques de phase 3 menés en neurologie ou
sur les tumeurs solides sont concernés. Pour certaines pathologies
comme la maladie d’Alzheimer, cela peut être justifié. L’évolution de
la maladie est très lente et les essais de phase 3 menés sur un grand
nombre de participants et sur une durée plus longue sont plus adaptés.
Mais cela ne l’est pas pour de nombreuses autres maladies, dont les
cancers. Des médicaments qui auraient dû être abandonnés après la
phase 2 en raison de leur manque d’efficacité sont donc évalués en
phase 3. Cela mobilise des ressources plus importantes en matière de
coût financier et de nombre de participants aux essais cliniques.
Pourquoi faut-il préserver l’intégrité du processus d’évaluation par
les essais cliniques ?
Si vous saviez qu’un médicament fonctionne, vous n’auriez pas besoin
de l’évaluer, et l’enjeu est donc de suivre la méthode permettant de
lever cette incertitude, en exposant le moins de personnes possible à
un médicament dont l’innocuité et l’efficacité restent à démontrer.
Lorsqu’ils sont bien conçus, les essais cliniques sont la méthode la
plus rapide pour répondre à cette exigence. Ils permettent d’obtenir
une réponse claire tout en recueillant le maximum d’informations par
participant, ce qui permet d’en minimiser le nombre.
Cela implique l’élimination des biais avec l’usage d’un comparateur à
la molécule testée, qu’il s’agisse d’un placebo ou d’un autre produit
déjà autorisé, ainsi que l’administration en aveugle après tirage au
sort, de telle sorte que ni le médecin ni le patient ne savent ce qui
est administré. Les essais cliniques restreignent également le profil
des patients à inclure en définissant des critères d’éligibilité. Il
s’agit de minimiser les variations entre les participants, ce qui
permet d’interpréter plus facilement les résultats statistiques et
d’en déduire des conclusions claires. En outre, des contrôles sont
menés sur la manière dont les données sont recueillies et analysées.
Qu’en est-il du rôle des comités d’éthique ?
Les comités d’éthique ont pour vocation d’expertiser les protocoles
soumis par les sponsors [promoteurs] des essais cliniques et de les
autoriser. Ils doivent donc être indépendants et leur affiliation au
monde académique répond à cette exigence. Mais, depuis les années
1990, le volume d’essais cliniques a progressé de manière
considérable, ce qui augmente leur charge de travail. A cela s’ajoute
une pression institutionnelle. Les essais cliniques contribuent en
effet tant au prestige et à la puissance des institutions médicales
qu’à l’évolution des carrières, ce qui crée une situation inédite de
conflits d’intérêts.
Nos études dans le domaine de la rhumatologie suggèrent que certains
essais présentant des failles éthiques sont davantage autorisés sur la
base d’une confiance envers le sponsor que sur un examen critique des
protocoles. Dans ce domaine, il arrive souvent que le médicament testé
ne soit pas comparé au traitement standard recommandé par les
autorités médicales. Un tel choix peut être justifié, par exemple
lorsque la différence d’efficacité entre le médicament recommandé et
le médicament testé risque d’être trop faible pour pouvoir être
observée sans mener des essais cliniques à grande échelle. Mais les
codes éthiques exigent que des explications soient fournies par les
sponsors dans le protocole. Or, les comités de bioéthique autorisent
souvent de tels essais, même lorsque ces explications manquent.
Vous dénoncez aussi l’emploi d’un langage trompeur…
On trouve deux types de formulations trompeuses dans les formulaires
de consentement des essais cliniques de phase 1 et de phase 2 sur le
cancer que les comités d’éthique approuvent de manière récurrente : «
Il n’y a pas de garantie en termes de bénéfices » ou « Il est possible
que vous obteniez ou pas un bénéfice en participant à cet essai
clinique ». Dans le premier cas, l’usage du mot « garantie » induit le
patient en erreur car il ancre dans son esprit une efficacité à 100 %
et cela l’encourage à croire que les chances de réussite peuvent être
quand même élevées. La deuxième formulation équivaudrait à présenter
les prévisions météorologiques de manière aussi vague que : « Il est
possible qu’il fasse beau mardi ou pas. » On sait que les probabilités
d’un bénéfice à ces stades sont très faibles. Pourquoi ne pas le dire
clairement ?
Lire aussi le décryptage (2025) | Article réservé à nos abonnés Mpox :
comment le tecovirimat a pu être prescrit à des malades en l’absence
de preuve de son efficacité
L’expression « usage compassionnel » me gêne également. Elle désigne
l’usage, en l’absence d’alternative thérapeutique pour les cas les
plus sévères, de médicaments innovants n’ayant pas été évalués.
Pourquoi déclarer agir pour le bien de la personne alors que le
bénéfice pour le patient est très incertain ? Toute critique apparaît
implicitement comme manquant d’empathie face à ce type d’expression
qui masque une réalité complexe derrière une mise en scène du bien.
Comment peut-on remédier à cette situation ?
Le développement de médicaments est une entreprise moralement unique.
Nous menons des expériences sur des animaux ainsi que sur des patients
affaiblis par la maladie afin d’offrir des perspectives aux futurs
patients. Cette entreprise s’arrêterait sans la volonté des patients
de prêter leur corps aux chercheurs. Les groupes pharmaceutiques comme
les gouvernements et les universités de médecine ont l’obligation de
valoriser cet investissement.
Il est possible de concevoir des politiques qui, par le respect de
cette dynamique morale essentielle, permettraient de remédier à ces
déficiences, tout en préservant le système. Les agences de
réglementation pourraient par exemple utiliser leur vision d’ensemble
du développement des médicaments pour sortir de la logique qui mène à
une déperdition de ressources. Elles pourraient notamment garantir la
diversité des hypothèses testées de manière que les médicaments
développés soient véritablement innovants et efficaces. De même, les
entreprises et les chercheurs pourraient être récompensés lorsqu’ils
s’engagent dans des études conçues avec la rigueur nécessaire pour
obtenir le maximum d’informations avec le minimum de patients exposés
à des médicaments encore incertains.
Catherine Mary