E-MED:(2)Communication de la Table Ronde "Pharmacie et Sant� publique"
---------------------------------------------------------------------
Les m�dicaments g�n�riques entre perturbation et contr�le de la politique
mondiale
Dr Marc Dixneuf
Les politiques de sant� comme les m�dicaments sont une ressource de la
comp�tition politique mondiale, ind�pendamment de leur dimension m�dicale ou
pharmaceutique. Instruments des Etats qui leur permettent de faire valoir
leurs repr�sentations de l�ordre international, ils offrent �galement des
ressources � d�autres acteurs internationaux : organisations
intergouvernementales (OIG), organisations non gouvernementales (ONG),
entreprises. Ces derni�res ann�es, avec les discussions sur l�application de
l�accord sur les ADPIC aux m�dicaments, ceux-ci ont acquis une place
centrale dans la politique mondiale, en perturbant les m�canismes de
puissance structurelle mis en place par les pays d�velopp�s.
Le point de vue de la sociologie politique des relations internationales
Il est tout d�abord n�cessaire de pr�ciser ce qu�est l�approche de la
sociologie politique des relations internationales. A la diff�rence de la
langue anglaise, le fran�ais ne propose que le mot � politique � pour
d�signer des r�alit�s diff�rentes. L�usage du nom f�minin, la politique,
permet de d�signer la comp�tition entre les candidats � la repr�sentation du
peuple, une activit� sp�cialis�e (faire de la politique), une ligne de
conduite. Au masculin, le politique d�signe un champ social domin� par des
conflits d�int�r�ts, r�gul�s par un pouvoir d�tenant le monopole de la
force. Un �probl�me � n�est donc pas n�cessairement politique tant qu�il n�
est pas r�gul� par le pouvoir. La sociologie politique revient donc �
�tudier la dynamique des rapports de forces politiques qui traversent la
soci�t� � partir d�une observation des pratiques de pouvoir. Le m�dicament
est devenu un probl�me politique quand le pouvoir s�en est empar� : dans les
ann�es soixante en Europe avec le d�but des �valuations, au niveau mondial
dans les ann�es 70 avec la liste des m�dicaments essentiels, et surtout
aujourd�hui avec la place prise par l�application de l�accord sur les ADPIC
dans les agendas multilat�raux.
La sociologie politique des relations internationales, ou l��tude de la
politique internationale, s�est longtemps confondue, en France, avec le
droit international ou l�histoire diplomatique. Ces approches pr�sentent
plusieurs postulats pr�judiciables. Premi�rement, elles supposent l�
existence d�un acteur rationnel, un Etat, qui prendrait des d�cisions apr�s
une �valuation raisonn�es des faits. Ainsi, les accords de l�OMC
r�sulteraient de la capacit� des Etats d�velopp�s � organiser
rationnellement le commerce. Mais ils ne sont pas les seuls acteurs des
politiques internationales. Au d�but des ann�es 80, les entreprises
pharmaceutiques des pays d�velopp�s ont pouss� leurs gouvernements � ins�rer
le droit de la propri�t� intellectuelle dans les discussions de l�Uruguay
Round qui donnera naissance � l�OMC. Dans le m�me temps, d�autres groupes d�
int�r�ts tentaient d�orienter les politiques ext�rieures des Etats dans
diff�rents domaines : action humanitaire, probl�me de la couche d�ozone� Les
Etats ne peuvent donc pas �tre consid�r�s non plus comme monolithiques ou
sensibles � une cat�gorie d�acteurs non-�tatiques plut�t qu'� une autre. La
politique �trang�re d�un Etat peut �tre parfois le r�sultat de choix d�un
petit groupe d�experts r�unis autour du chef de l�ex�cutif, mais aussi, plus
souvent, elle est le produit de tractations internes aux administrations ou
d�une action routini�re. Ce postulat de l�acteur rationnel a longtemps �t�
celui de l��cole dite r�aliste, qui met l�accent sur les relations de force
entre les Etats. Les relations internationales, l�ext�rieur de l��tat,
seraient en effet caract�ris�es par une situation d�anarchie, oppos�e aux
soci�t�s internes juridiquement r�gul�es. L� r�side le second postulat : l�
espace politique interne et l�espace politique externe sont distincts,
�tanches, les seuls canaux de passage entre les deux �tant constitu�s des
relations diplomatiques. Les sp�cialistes du droit international travaillent
encore parfois leur mati�re comme si elle �tait le produit d�un travail
logique, raisonn�, ou les relations de puissance entre les Etats et l�
influence d�autres acteurs n�auraient pas leur place. Ce ne sera pas notre
point de vue. Le droit est le r�sultat d�un processus social : un
marchandage entre les personnes, r�gul� par leurs capacit�s respectives. Il
n�y a pas de s�paration entre l�interne et l�externe : les n�gociateurs d�un
Etat doivent souvent tenir compte des groupes de pressions nationaux dans
les discussions multilat�rales, comme c�est le cas en mati�re agricole ou
culturelle en France et aux Etats-Unis. Cette distinction interne/externe
rejoint celle op�r�e entre �conomie et politique, parfois savamment
entretenue par les d�cideurs, qui ne nous est pas plus utile pour l�analyse
des politiques internationale : la cr�ation de la richesse ne peut �tre
pens�e s�par�ment de la comp�tition politique. Le droit international, le
commerce des industries du Nord, les relations de puissance entre les Etats,
des enjeux essentiellement nationaux qui �mergent dans des discussions
multilat�rales, des acteurs non-�tatiques qui participent aux discussions :
l�int�r�t des m�dicaments dans l��tude des politiques internationales est
manifeste.
La sant� et l��tude des relations internationales
Les anthropologues, sociologues, �conomistes, voire les juristes, abordent
depuis longtemps la sant� : les m�decins, les malades, le cadre de l�
exercice des uns ou les droits des autres. La sant� est un domaine plus
r�cent pour les politistes, et encore plus pour les internationalistes.
Pourtant, elle est pr�sente depuis longtemps dans les relations
inter�tatiques. La r�gulation des relations commerciales au XIXe est � l�
origine des conf�rences sanitaires. Des fondations, Rockfeller ou Ford, ont
appuy� les politiques �trang�res des Etats-Unis sous couvert d�aide aux
politiques de sant� au d�but du XXe si�cle. L�OMS au cours de la guerre
froide a �t� un parfait exemple d�instrumentation d�une organisation au
profit des rivalit�s Est/Ouest ou de celles du Proche-Orient. Aujourd�hui,
on constate cependant l�aboutissement de plusieurs �volutions. La
mondialisation en favorisant le d�cloisonnement interne externe, public
priv�, �conomie politique, contribue au changement de statut du m�dicament
dans les politiques mondiales. L��pid�mie de VIH, par la visibilit� qu�elle
donne aux multiples connexions de la sant� rend plus manifeste les
implications de cette derni�re pour la gouvernance mondiale : d�veloppement,
crises sociales, risques s�curitaires. Les acteurs non-�tatiques qui
participent aux politiques changent eux aussi avec l��pid�mie de VIH. Si les
ONG humanitaires sont toujours aussi pr�sentes, les associations de d�fense
des malades deviennent des acteurs importants des conf�rences
internationales. Enfin, le contexte de la mise en �uvre des politiques de
sant� est soumis, ou le sera � plus ou moins br�ve �ch�ance, � un cadre
auparavant inexistant : les accords de l�OMC. C�est cet ensemble de
caract�ristiques de l�environnement actuel des politiques publiques
internationales de sant� qui permet de dire que le m�dicament est � la fois
un facteur de perturbation - de remise en cause des pratiques des acteurs et
des rapports de puissance - et de contr�le de la politique mondiale - par
les moyens de pression qu�il offre aux acteurs dans leur comp�tition. Les
m�dicaments se sont retrouv�s au c�ur de multiples tensions, amplifi�es par
les possibilit�s d�exercice de la puissance qu�ils offrent.
Le m�dicament perturbateur de la politique internationale : un processus non
planifi�
Le terme de processus non planifi� est emprunt� � la sociologie de Norbert
Elias. Ce sociologue s�est attach� � montrer que l�individu et la soci�t�
sont indissociables. Il consid�re que les individus sont li�s par des
r�seaux de tensions, l�ensemble de ces liens formant des configurations en
changement incessant, qui en retour influencent les acteurs. Pour illustrer
ce changement permanent, ce processus non planifi�, il utilise l�image de
joueurs de cartes. A deux ou trois joueurs, vous pouvez anticiper les coups,
compter les cartes d�j� jou�es et par qui. Plus le nombre de joueur
augmente, moins vous avez de prise sur le d�roulement du jeu. Compte tenu de
la mani�re dont les m�dicaments ont monopolis� les sommets multilat�raux
comme les G8, on peut consid�rer qu�ils illustrent ce processus non planifi�
au niveau international.
Elabor�s sur l�initiative des industries et des Etats d�velopp�s, les
accords de l�OMC servent d�abord des int�r�ts commerciaux nationaux comme le
montre le r�cent �chec de Cancun. L�application de l�accord sur les ADPIC,
le droit des brevets, aux m�dicaments a tr�s largement aliment� ce processus
non planifi�. Un brevet a pour principe de permettre � son d�tenteur de s�
assurer de l�exclusivit� de la commercialisation de son produit dans un
temps donn�, afin d�en retirer des b�n�fices pour compenser les d�penses
engag�es pour la recherche. En contrepartie, le d�p�t de ce brevet doit
contribuer � la diffusion du savoir. L�accord sur les ADPIC �tend ce
principe diversement appliqu� dans les Etats aux membres de l�OMC, avec des
d�lais de mise en �uvre variable selon le niveau de d�veloppement des Etats
(2005 pour les PED et 2016 pour les PMA). A priori, il n�y a pas de
contradiction entre la sant� et l�application des ADPIC aux m�dicaments. L�
accord pr�voit des exceptions � son application dans des situations
particuli�res. Ainsi, la protection de la sant� fait partie des motifs d�
attribution de licences obligatoires . Ces exceptions sont donc possibles et
encadr�es par l�accord qui pr�voit �galement le commerce des copies de
m�dicaments entre les Etats . Les enjeux sanitaires paraissent ainsi
parfaitement pris en consid�ration.
Cet accord, que l�on peut qualifier d�outil de domination si l�on est dans
le domaine de la science politique (une ressource qui permet de conforter sa
position), �tait pr�vu pour fonctionner dans un monde bien planifi�, un peu
fig�, qui n�existe pas. Des acteurs non-�tatiques, les ONG, des �conomistes,
des juristes travaillant pour des OIG, sont venus perturber le processus :
de nouveaux joueurs se sont assis � la table. Les m�dicaments se sont
retrouv�s au c�ur de plusieurs processus qui se sont crois�s. Celui de l�
industrie : les entreprises pharmaceutiques voient leur portefeuille de
m�dicaments sous brevet se r�duire, il est n�cessaire d�allonger leur
protection pour pr�server les marges b�n�ficiaires. Celui des politiques de
sant� : l��pid�mie de VIH demande de d�velopper l�acc�s aux traitements pour
allonger l�esp�rance de vie des personnes infect�es. Celui de l�action des
ONG : en s�int�ressant au cadre juridique international des politiques de
sant�, on �vite l�ing�rence.
Il n��tait pas pr�vu que cette conjonction de tension surviendrait ni que
les pays susceptibles d�avoir besoins d�utiliser les clauses d�exception des
ADPIC sachent qu�elles existent, et d�cident de les utiliser. Comment
expliquer sinon le d�bat sur l�interpr�tation � donner � ces articles qui
permettent, explicitement, de ne pas appliquer les ADPIC dans certaines
condition ? Un document de l�UE reconna�t d'ailleurs que l�usage de ces
articles envisag� par certains Etats ou ONG n��tait pas pr�vu. La succession
des arguments d�ploy�s contre cette application le montre aussi. L�ensemble
du r�pertoire argumentaire a �t� utilis�. Le plus simple a �t� rapidement
abandonn� : les Africains n�ont pas de montres, ils ne peuvent prendre de
traitement, distribuer des copies ne sert � rien. Celui fond� sur les enjeux
financiers de l�industrie n�a jamais �t� d�montr� : la recherche a besoin
des brevets pour exister. Il en est un plus redoutable qui se construit d�
abord contre les syst�mes de sant� des pays du sud : le probl�me n�est pas
le droit international mais la structure interne des Etats. Il s�agit donc d
�un argumentaire qui ne r�pond pas directement � l�interpr�tation des ADPIC
mais qui d�place le d�bat vers l�environnement global des Etats et de l�
industrie. La d�claration de Doha en 2001 et les discussions en 2002 (sur la
liste des pathologies concern�es par l�application de la d�claration de
Doha) ainsi que la conclusion d�ao�t 2003 montrent que tout est bon pour
repousser l�application. Il n��tait pas pr�vu que les m�dicaments arrivent
ainsi au milieu des ADPIC. En cela, ils sont vraiment des perturbateurs de
la politique mondiale : les Assembl�es g�n�rales de l�Onu deviennent des
espaces de promotions des copies ; depuis quatre ans les d�clarations des G8
insistent de plus en plus sur les m�dicaments et la sant� ; on a cr�� de
nouveaux organes multilat�raux auxquels participent des ONG (Fonds mondial).
Les efforts d�ploy�s par les Etats-Unis pour �tablir des accords bilat�raux
plus contraignant que les ADPIC montrent �galement que l�application des
exceptions n��tait pas pr�vue.
Le m�dicament au service de la puissance
Comme le montrent les arguments �chang�s, les m�dicaments alimentent les
tensions entre les acteurs car ils permettent de contr�ler les diff�rentes
sources de puissance structurelle : le savoir et la production ; la s�curit�
et la finance. Propos�e par Susan Strange, la notion de puissance
structurelle se pr�sente comme la capacit� d�un Etat � fa�onner les
structures de l��conomie politique globale d�un autre, son syst�me interne
comme son environnement ext�rieur. Les m�dicaments et l�application des
ADPIC offrent la possibilit� de contr�ler ces sources et la comp�tition pour
la d�finition des modalit�s d�application de l�Accord est largement
aliment�e par les rivalit�s pour le contr�le de ces structures. Il s�agit de
savoir qui invente, finance et produit les m�dicaments. Les copies ne
remettent donc pas seulement en cause les monopoles des grandes industries,
elles soulignent en le perturbant le processus qui sert la puissance
structurelle des pays industrialis�s. En effet, les normes de la propri�t�
intellectuelle d�terminent non seulement qui sont les d�tenteurs du savoir
et quel est son mode de diffusion, mais elles d�finissent aussi les r�gles
de production et de commercialisation des produits brevet�s dont les droits
sont une source de financement futur. Les quatre dimensions de la puissance
structurelle sont en interaction permanentes, mais se d�gagent des
discussions deux �couples de structures� dans lesquels le contr�le de l�une
renforce la ma�trise de l�autre. Le premier est celui de la s�curit� et du
savoir, le second est celui de la finance et de la production.
La s�curit� et le savoir sont deux enjeux particuli�rement sollicit�s par
les diff�rents pays pour faire valoir leur position. Le droit de la
propri�t� intellectuelle est celui du contr�le du savoir. Il permet le
monopole de l�usage commercial de la connaissance pour une p�riode donn�e et
d�finit sa diffusion car son exploitation est li�e au d�p�t d�un brevet. Les
copies de m�dicaments sont une double menace pour les firmes occidentales et
les pays qui les soutiennent. D�une part, ils diffusent un savoir qui est
une ressource et, d�autre part, ils ass�chent le financement de la recherche
assur� par le paiement des royalties. Ce faisant, ils portent atteinte � la
structure des finances et du savoir. La perspective de la s�curit� qui fait
l�objet de la plus large publicit� n�est cependant pas directement li�e �
cette forme de � spoliation �. Elle rel�ve plus sp�cifiquement des probl�mes
de sant� publique mondiale. L�extension des comp�tences des Etats-Unis en
mati�re de s�curit� est un argument suppl�mentaire d�intervention et de
contr�le sur les politiques de sant� des pays en d�veloppement. Si l�on suit
la logique des rapports publi�s par les services de renseignement de ce
pays, les maladies infectieuses ne rel�vent plus de politiques nationales,
mais de mesures globales. Cet enjeu de s�curit� sanitaire permet de lutter
contre la production des copies en renfor�ant les craintes manifest�es par
les producteurs pharmaceutiques. La logique d�velopp�e est la suivante. Le
premier danger que repr�sentent ces produits pour les industriels du Nord
est la disparition de la recherche qui conduira � la fin de l�innovation.
Les firmes qui proposent en permanence de nouveaux produits ne pourront plus
le faire, ce qui peut accentuer les probl�mes de s�curit� internationale dus
� l�accroissement des �pid�mies. Par cons�quent, le contr�le de la s�curit�
passe par celui de la production et la pr�servation de la recherche et
d�veloppement. Dans cette m�me perspective de d�gradation sanitaire
mondiale, un autre argument utilis� est la mauvaise qualit� des produits
g�n�riques fabriqu�s par les firmes du Sud susceptible de provoquer des
�pid�mies de mutation de r�sistance.
La position des Etats-Unis est plut�t de favoriser la pr�vention au
d�triment des politiques de soins, ce qui peut contribuer � l�aggravation de
la situation sanitaire. En fait, elle est coh�rente avec les efforts pour
contenir les productions locales. Ce choix permet de favoriser les
politiques de dons financiers pour contr�ler les structures de production.
Le d�veloppement des productions locales est une atteinte directe au
quasi-monopole des firmes du Nord. La ma�trise de la structure des finances
permet de contrebalancer cette autonomisation, soit en orientant les
politiques nationales, soit en favorisant les firmes. Le contr�le de la
structure des finances est un moyen de ma�triser celle de la production car
elle permet � la fois un contr�le direct par la d�finition de l�organisation
des syst�mes nationaux de sant� publique par l�orientation des d�penses, et
� la fois elle offre la capacit� d�exiger l�application des Accords sur les
ADPIC. Dans le cas des m�dicaments g�n�riques, le contr�le de la structure
des finances est d�abord exerc� sur le budget des pays susceptibles de
recourir � ces produits. Il s�effectue de diff�rentes mani�res. Il peut s�
agir de dons financiers simples ou de dons mat�riels qui permettent aux
Etats d��viter des d�caissements. Le don mat�riel est une forme de contr�le
des finances dans la mesure o� il permet d�orienter les d�penses. Le Fonds
mondial est un exemple de tentative de contr�le du volet financier de la
puissance structurelle. Les programmes �ligibles au Fonds doivent, en
principe, r�pondre � des crit�res qui permettent de s�assurer du bon usage
de l�argent vers�. Ce principe n�est pas discutable, mais il n�en reste pas
moins que c�est un moyen de ma�triser un syst�me de sant� national. La
d�cision d�ao�t 2003 qui d�fini les modalit�s d�application de la
d�claration de Doha sur la sant� est encore un moyen de contr�le des sources
de production : il ne s�agit pas de d�terminer qui produit et quand, mais de
rendre obligatoire la publicit� des �changes. La production du concurrent
est plac�e sous surveillance. Les contraintes annonc�es d�emballage, de
diffusion de l�information, et les possibilit�s de blocages peuvent aussi
g�n�rer des co�ts qui rendent l�application de cette d�cision r�dhibitoire,
surtout face aux pressions qui peuvent exister par ailleurs.
En guise de conclusion
Ces derni�res ann�es, les m�dicaments ont donc occup� une place importante
non seulement dans les r�unions multilat�rales sp�cifiques � la sant�, mais
dans l�ensemble de la politique mondiale compte tenu de la possibilit� qu�
ils offrent de ma�triser diff�rentes sources de puissance structurelle. La
d�cision du 30 ao�t 2003 de l�OMC ne marque pas la fin d�une phase o� la
sant� aurait occup� un r�le central dans les politiques mondiales. L�
�pid�mie d�infection � VIH estompe tous les autres enjeux sanitaires parce
qu�elle porte en elle les ressources n�cessaire � la politique
internationale : elle inqui�te les pays d�velopp�s par son impact sur le
d�veloppement et la s�curit� globale. Dans le m�me temps, les autres accords
de l�OMC sont susceptibles de g�n�rer de nouveaux heurts, comme ceux sur le
commerce des services ou les normes phytosanitaires. Enfin, les associations
de d�fense des malades participent parfois directement � l��laboration des
politiques sanitaires et le d�veloppement des partenariats public-priv�
modifie �galement l��laboration des politiques globales et leur mise en
�uvre sur le terrain. La place plus importante de la sant� dans les
politiques internationale est port�e � la fois par des �pid�mies comme le
VIH et par des programmes globaux comme ceux du d�veloppement durable. Ces
diff�rents processus modifient les relations des acteurs entre eux et la
sant� semble �tre un des vecteurs majeurs du changement international dans
les ann�es � venir, probablement plus que des conflits comme ceux de l�Irak
et d�Afghanistan.
R�f�rences
1. Deacon B., Ollila E., Koivusalo M., Stubbs P., Global social governance.
Themes and prospects, Helsinki, Hakapaino Oy, 2003.
2. Dixneuf M., �Au-del� de la sant� publique : les m�dicaments g�n�riques
entre perturbation et contr�le de la politique mondiale�, Revue Fran�aise de
Science Politique, 53 (2), avril 2003, pp. 277-304.
3. Elbe S., �HIV/AIDS and the changing landscape of war in Africa�,
International Security, 2002 (fall), 27 (2), pp. 159-177.
4. Elias (N.), La soci�t� des individus, Paris : Fayard, 1991.
5. Lee K. (ed.), Health Impacts of Globalization. Towards Global Governance,
Basingstoke, Palgrave MacMillan, 2003.
6. Strange (S.), The Retreat of the State : the Diffusion of Power in the
World Economy, Cambridge : Cambridge University Press, 1996.
--
Adresse pour les messages destin�s au forum E-MED:
e-med@healthnet.org
Pour r�pondre � un message envoyer la r�ponse au forum
ou directement � l'auteur.
Pour toutes autres questions addresser vos messages � :
e-med-help@healthnet.org