Conférence de Harare 25+ de Dakar : la participation communautaire, une
note conceptuelle
· LE 14 OCTOBRE 2013 ·
Politiques Internationales de Santé (PIS)
http://www.santemondiale.org/ihpfr/2012/editorial-conference-de-harare-25-d
e-dakar-la-participation-communautaire-une-note-conceptuelle/
Par Jean-Louis Lamboray
Strengthen Community Involvement
by creating appropriate mechanisms for providing support and increasing
self-reliance by strengthening the knowledge and skills of communities in
solving health and development problems.
Source : Déclaration de Harare
Quel est sur l¹objet de la Conférence de Harare +25 ? : S¹agit-il de faire
le point sur la décentralisation des services de santé prévue par Harare,
ou s¹agit-il de s¹organiser pour soutenir un mouvement citoyen pour la
santé en Afrique ?[i] <file:///X:/PIS%20224.doc#_edn1>
De la réponse à cette question dépendront l¹agenda, le profil des
participants et le format de cette réunion.
En 1987, l¹année de la déclaration de Harare, la carte de l¹Afrique porte
une tache rouge pour marquer la présence du VIH autour des Grands Lacs ;
un point rouge le signale en Côte d¹Ivoire. Le reste du continent est
vierge. 25 ans plus tard le constat s¹impose : les districts sanitaires
ont été incapables d¹endiguer la propagation du VIH[ii]
<file:///X:/PIS%20224.doc#_edn2>.
Deux hypothèses peuvent être formulées pour expliquer cette incapacité :
soit les dispositions de la déclaration concernant le district sanitaire
n¹ont pas été appliquées, soit ces dispositions sont insuffisantes pour
garantir et promouvoir la santé des populations.
L¹examen des progrès en réponse au sida en Thaïlande et en Ouganda au
cours des années 90 permet de répondre à cette question : bien que
nécessaires pour combattre le VIH et le SIDA, les services
multisectoriels (santé, éducation, etc.) sont insuffisants. La pandémie a
reculé là où les gens ont discuté du problème, reconnu qu¹ils étaient
concernés, réfléchi et agi pour s¹attaquer à ses causes et pour réduire
son impact sur la santé et sur la société[iii]
<file:///X:/PIS%20224.doc#_edn3>, [iv] <file:///X:/PIS%20224.doc#_edn4>.
Vue du point de vue de la communauté, l¹utilisation des services de santé
est une action parmi d¹autres pour faire face à l¹enjeu du sida et pour en
réduire son impact.
La description de l¹implication communautaire dans le plan d¹action de
Harare (voir citation en sous-titre de cette note) aurait pu appuyer
l¹action communautaire. Cependant, elle a été réduite dans les faits à la
participation des usagers et des bénéficiaires potentiels des services de
santé à la planification des activités, à leur mise en ¦uvre et à leur
gestion.
L¹initiative de Bamako adoptée en 1987 par le 37e Comité Régional de l¹OMS
illustre cette interprétation[v] <file:///X:/PIS%20224.doc#_edn5>. Elle
combine un certain niveau de recouvrement des coûts de la prestation d¹un
paquet minimum de soins d¹une part, à la participation communautaire à la
gestion de ces prestations d¹autre part. Progressivement s¹est ainsi
installée une compréhension limitée de la santé, qui résulterait de la
consommation d¹un paquet de soins soigneusement sélectionnés pour le
rapport entre leur coût et leur efficacité. Le monitorage de ces activités
a pour but de veiller à l¹efficience et à l¹efficacité programmatique de
ce paquet. Le rapport sur le développement dans le monde 1993 sur la
santé illustre cette compréhension étriquée de la santé[vi]
<file:///X:/PIS%20224.doc#_edn6>. C¹est cette vue de la santé qui est
diffusée dans le rapport « Pour une meilleure santé en Afrique », rédigée
conjointement par une équipe réunissant OMS AFRO, UNICEF et la Banque
Mondiale[vii] <file:///X:/PIS%20224.doc#_edn7> . Le rapport de l¹OMS
procède de la même vision.
Face à la montée en puissance des programmes verticaux beaucoup d¹efforts
ont été consacrés au plaidoyer pour l¹intégration et à la continuité des
soins, censées favoriser l¹efficacité et l¹efficience des services. Le
plaidoyer pour l¹équité de l¹offre et de l¹utilisation du paquet minimum
selon divers critères, tels que le genre, l¹appartenance ethnique, le
niveau socio-économique, etc. s¹inscrit dans cette logique.
La réduction productiviste de la compréhension de la santé selon laquelle
cette dernière résulterait de la consommation de soins coût-efficaces
semble bien ancrée dans les mentalités des « experts ». Ainsi, la
personne, -sujet capable de donner le sens à sa vie, à ses relations et à
ses actions- fait place au consommateur si possible éclairé de soins
continus, intégrés et équitables. Cette dérive se traduit dans le langage
officiel, qui utilise le terme « système de santé » pour désigner le
sous-système « services de santé ». Mettons fin à cette confusion dans le
langage. Il est connu depuis Illich que les services de santé n¹ont qu¹un
rôle limité dans l¹amélioration de la santé[viii]
<file:///X:/PIS%20224.doc#_edn8>.
Réhabilitons la santé. Affirmons donc sans ambiguïté : 1) que ce sont les
personnes qui sont les acteurs principaux de la santé ; 2) qu¹un ensemble
de processus peuvent influencer leur santé, et 3) que le sous-système
service de santé n¹est qu¹une ressource parmi d¹autres qu¹elles peuvent
mobiliser. Cette triple affirmation est d¹autant plus importante que dans
de nombreux pays d¹Afrique les maladies non transmissibles prennent le
relais des maladies infectieuses. Les traitements préventif et curatif de
ces conditions (Malnutrition, diabète, obésité, AVC, accidents de la
route, violence tribale ou autre, catastrophes diverses) se trouvent
principalement dans des modifications de comportement individuel,
familial, et sociétal.
Même si l¹atelier de Dakar prenait la décision de se restreindre à la
seule décentralisation des services de santé, la question de la
participation reste entière. En effet, la vue productiviste des services
de santé déshumanise tant le soignant que la personne soignée, les uns et
les autres étant réduits au rôle de main d¹¦uvre plus ou moins consentante
au service d¹objectifs nationaux et internationaux. Pour se persuader de
la nécessité d¹arrêter cette dérive et de réinjecter de l¹humain dans la
santé, il suffit d¹examiner la souffrance croissante des personnes
soignantes et des personnes soignées dans les systèmes de soin européens
soumis à la loi impitoyable de l¹efficience de la production des
services[ix] <file:///X:/PIS%20224.doc#_edn9>.
Une voie possible serait de remettre à jour et d¹explorer plus avant le
concept de « globalité » promu dans le cadre du projet Kasongo[x]
<file:///X:/PIS%20224.doc#_edn10>. Ce principe voudrait que le service de
santé s¹inscrive dans les priorités de la personne, de sa famille et de sa
communauté, et non l¹inverse. Ainsi la participation serait non une
modalité de gestion et de fourniture des soins, mais un honneur réservé
par les communautés aux personnes soignantes respectueuses des processus
individuels, familiaux et communautaires producteurs de santé.
Comment faire en sorte que les services de santé participent à la vie de
la communauté, et non l¹inverse ? N¹y a-t-il pas là un grand champ
d¹exploration et d¹action tout indiqués pour une conférence africaine,
berceau de l¹Ubuntu[xi] <file:///X:/PIS%20224.doc#_edn11> ? Cette
exploration ne serait pas seulement pertinente pour les services de santé
africains. Elle serait une source d¹inspiration pour toute personne qui
refuse de se limiter au rôle de consommateur dans un monde transformé en
un gigantesque supermarché et qui aspire à jouer son rôle d¹acteur capable
de découvrir et de donner sens à sa vie, en harmonie avec ses proches et
avec la nature.