E-MED: Journ�e Mondiale de lutte contre la tuberculose
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[Mod�rateur: le 24 mars �tait la Journ�e Mondiale de lutte contre la
tuberculose et sur le site de l'OMS, � cette adresse
http://www.who.int/mediacentre/releases/2004/pr20/en/ vous trouverez le
communiqu� de presse en anglais qui n'a pas �t� traduit en fran�ais (sic!).
Par contre vous trouverez ci-dessous un r�sum� en fran�ais du nouveau
rapport de l'OMS sur le sujet. Msf aussi a publi� un communiqu� de presse
que vous trouverez ci-dessous. Puis Wilber Bannenberg lance le d�bat sur
e-drug portant sur l'analyse de ces 2 articles. Dans un 2�me e-med, je vous
poste quelques articles qui soulignent l'augmentation de cas de tuberculose
notifi�s dans quelques pays africains. Bonne lecture � tous, Carinne
Bruneton, ReMeD]
Global tuberculosis control - surveillance, planning, financing
WHO Report 2004
WHO/HTM/TB/2004.331
http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/
troduction et m�thodes
1.Ce rapport est le huiti�me rapport annuel de l'OMS sur la lutte
antituberculeuse dans le monde. Il contient des informations concernant le
nombre de cas notifi�s et les r�sultats du traitement en provenance de tous
les programmes nationaux de lutte qui ont envoy� des rapports � l'OMS, ainsi
qu'une analyse des plans, du financement et des obstacles � l'extension de
la strat�gie DOTS concernant les 22 pays fortement touch�s par la
tuberculose. On dispose d�sormais de neuf ann�es cons�cutives de donn�es
pour �valuer les progr�s accomplis en vue de la r�alisation des cibles
mondiales fix�es pour 2005 concernant le d�pistage des cas (70 %) et le
succ�s th�rapeutique (85 %).
2.En 2003, un formulaire type pour la notification des donn�es de
surveillance a �t� envoy� � 210 pays par l'interm�diaire des bureaux
r�gionaux de l'OMS. Le formulaire sollicite des informations sur la
politique et l'organisation de la lutte antituberculeuse, le nombre et le
type de cas de tuberculose notifi�s en 2002 et les r�sultats du traitement
ou du retraitement des cas � frottis positif enregistr�s en 2001. Des
informations sont �galement demand�es sur le budget, les d�penses et les
sources de financement des programmes nationaux ainsi que sur l'utilisation
de l'infrastructure de la sant� en g�n�ral pour la lutte antituberculeuse.
3.Les administrateurs de programmes nationaux des 22 pays fortement touch�s
ont �galement �t� invit�s, au moyen d'un questionnaire distinct et
d'entretiens, � r�sumer leurs plans de lutte antituberculeuse � partir de
2003 en mettant l'accent sur les activit�s visant � am�liorer l'engagement
politique, le diagnostic, les r�sultats du traitement , le suivi et la
supervision du programme, ainsi que l'acc�s � la strat�gie DOTS et � assurer
une dotation ad�quate en personnel. Ils ont �t� interrog�s sur les activit�s
concernant � la fois la lutte contre la tuberculose et le VIH, les mesures
prises en ce qui concerne la pharmacor�sistance , le renforcement des
partenariats et d'identifier les principales contraintes pour atteindre les
cibles de la lutte antituberculeuse.
Am�liorer le d�pistage et le traitement des cas de tuberculose
4.Au total, 201 pays ont pr�sent� � l'OMS un rapport sur la strat�gie
nationale de lutte antituberculeuse et sur la notification des cas de
tuberculose et/ou les r�sultats du traitement.
5.En utilisant les tendances des notifications de cas pour mettre � jours
les estimations de l'incidence, on a calcul� qu'il y avait 8,8 millions de
nouveaux cas de tuberculose en 2002 dont 3,9 millions �taient � frottis
positif. Le taux d'incidence mondial de la tuberculose progresse
annuellement au rythme d'environ 1,1 % et le nombre de cas de 2,4 %. Les
notifications de cas ont augment� bien davantage dans les pays africains �
forte pr�valence du VIH ainsi qu'en Europe de l'Est (principalement dans
l'Ex-Union sovi�tique), bien que l'on observe un ralentissement de la
croissance des cas dans ces deux r�gions depuis le milieu des ann�es 90.
6.En 2002, le nombre de pays appliquant la strat�gie DOTS a augment� de 25
pour atteindre 180 (sur 210). Les programmes nationaux ont indiqu� qu'� la
fin de l'ann�e 2002, 69 % de la population mondiale vivait dans des pays ou
dans des r�gions de pays o� la strat�gie �tait appliqu�e. Les programmes
DOTS ont notifi� 3,0 millions de nouveaux cas de tuberculose dont 1,4
million � frottis positif. Au total, 13,3 millions de malades de la
tuberculose et 6,8 millions de cas � frottis positif ont �t� trait�s dans le
cadre de programmes DOTS entre 1995 et 2002.
7.Les 1,4 million de cas � frottis positifs notifi�s par les programmes DOTS
en 2002 repr�sentent 37 % de l'incidence estim�e, c'est-�-dire un peu plus
de la moiti� des 70 % fix�s pour cible en 2005.
L'augmentation du nombre de cas � frottis positif notifi�s sous traitement
DOTS entre 2001 et 2002 (214 656) est sup�rieure � la moyenne annuelle de
1995 � 2000 (134 157). L'acc�l�ration des notifications est plus prononc�e
pour l'ensemble des cas de tuberculose puisque l'augmentation atteint 610
278 entre 2001 et 2002 contre une augmentation annuelle de 269 268 au cours
de la p�riode de 1995 � 2000. Mais pour atteindre le taux de d�pistage de 70
% en 2005, il faudrait trouver annuellement en 2003, 2004 et 2005 1 040 000
cas suppl�mentaires de tuberculose dont 433 000 cas suppl�mentaires �
frottis positif.
8.Si l'on constate une acc�l�ration depuis 2000 du nombre de cas de
tuberculose rapport�s par les programmes DOTS, le nombre total des cas
rapport�s � l'OMS n'a cependant augment� que tr�s faiblement au cours dela
p�riode de 1995 � 2002 (taux de d�pistage moyen 46 %). Le nombre de cas �
frottis positif rapport�s par l'ensemble des programmes a augment� (taux de
d�pistage 44 % en 2002) mais beaucoup plus lentement que celui rapport�s par
les programmes DOTS. Si la tendance se maintient, tous les cas notifi�s �
l'OMS en 2005 le seront par des programmes DOTS. Tous les patients d�pist�s
par les syst�mes de sant� publique dans le monde recevront des soins selon
les normes internationales mais le nombre de ces repr�sentent moins que les
70% fix� comme objectif pour le d�pistage en 2005.
9.En 2002, 28 % de tous les cas � frottis positif suppl�mentaires dans les
programmes DOTS ont �t� signal�s par l'Inde. Des am�liorations plus
modestes mais apparemment significatives du d�pistage ont �t� enregistr�es
en Afrique du Sud (12 % de l'augmentation totale), en Indon�sie (10 %), au
Pakistan (4 %), au Bangladesh (3 %) et aux Philippines (3 %). Ensemble, ces
six pays regroupent plus de 60 % des cas suppl�mentaires d�pist�s en 2002.
10.Avec l'extension g�ographique des programmes DOTS, le taux de d�pistage
des cas � frottis positif dans ces zones est rest� assez constant depuis
1996 (49 % en moyenne) bien qu'on observe des signes d'une lente
augmentation dans les pays fortement touch�s, en particulier l'Inde,
l'Indon�sie, le Bangladesh et les Philippines.
11.Le taux de succ�s th�rapeutique enregistr�s pour la cohorte 2001 dans les
programmes DOTS �tait en moyenne de 82 %, le m�me niveau que pour la cohorte
2000. Comme les ann�es pr�c�dentes, le taux a �t� sensiblement inf�rieur �
la moyenne dans la R�gion africaine de l'OMS (71 %) ainsi qu'en Europe de
l'Est (70 %). Le faible taux dans ces deux r�gions peut �tre attribu�, en
partie et respectivement, aux complications dues � la co-infection par le
VIH et � la pharmacor�sistance. Un autre facteur tout aussi important a �t�
l'incapacit� des programmes nationaux de suivre les r�sultats du traitement
de tous les malades.
12.Sur la base des cas d�clar�s et des estimations de l'OMS, � la fin de
l'ann�e 2002,18 pays ont atteint les cibles concernant le d�pistage des cas
et la gu�rison; le Viet Nam est toutefois le seul pays fortement touch� �
faire partie du groupe.
Planification et application de la strat�gie DOTS
13.A la fin de l'ann�e 2003 l'ensemble des 22 pays fortement touch�s avaient
formul� un plan national de l'extension de la strat�gie DOTS. Des plans
d�taill�s concernant des am�liorations majeures de la couverture par la
strat�gie DOTS, du d�pistage des cas et de la qualit� du programme avaient
�t� �tablis par plusieurs pays, dont l'Inde et l'Indon�sie. Mais la
planification strat�gique visant � surmonter les obstacles � la lutte
antituberculeuse reste insuffisante dans plusieurs pays � faible taux de
d�pistage.
14.Les six contraintes les plus fr�quents que l'on a observ�s �taient les
suivantes : manque de personnel qualifi� ; carences en mati�re de suivi et
d'�valuation ; infrastructure inad�quate ; faiblesse des services de
laboratoires ; incapacit� des programmes DOTS � associer les praticiens
priv�s et d'autres dispensateurs publics de soins � la strat�gie; et
d�centralisation mal conduite. Parmi les solutions permettant de surmonter
ces obstacles, on peut mentionner : l'�laboration de plans de ressources
humaines pour la lutte antituberculeuse correspondant aux plans de
renforcement du personnel de sant� en g�n�ral ; projets mixtes public/priv�
visant � associer d'autres dispensateurs et structures de soins du secteur
public ; financement suffisant et formation d'une capacit� locale dans les
pays � syst�me de sant� d�centralis�. La coop�ration intersectorielle sera
d�terminante pour surmonter les obstacles qui d�passent le cadre des
comp�tences des programmes nationaux.
15.L'efficacit� de la strat�gie DOTS et les perspectives concernant
l'extension de la strat�gie sont �galement limit�es par l'approvisionnement
insuffisant en m�dicaments, leur qualit� irr�guli�re et par les politiques
sur les produits pharmaceutiques insuffisamment d�velopp�es. Cette situation
favorise l'extension de la pharmacor�sistance. La solution consistera en
partie � int�grer dans les programmes DOTS les testes de sensibilit� aux
m�dicaments , � normaliser les sch�mas th�rapeutiques en cas d'�chec du
traitement et � veiller � ce que des m�dicaments de deuxi�me ligne soient
disponibles et correctement utilis�s chez les malades ayant une tuberculose
polychimior�sistante.
16.Si la strat�gie DOTS doit rester au coeur de la politique de lutte
antituberculeuse, il faudra pouvoircompter sur un plus large �ventail
d'interventions pour r�duire la morbidit� tuberculeuse dans les pays les
plus touch�s par le VIH/SIDA, notamment ceux d'Afrique orientale et
australe. Les interventions recommand�es sont �nonc�es dans la politique
int�rimaire de l'OMS sur les activit�s concernant la tuberculose et le VIH,
mais jusqu'ici il s'agit d'interventions � �chelle r�duite dans des
districts ou des r�gions plut�t que dans l'ensemble d'un pays.
Financement de l'extension de la strat�gie DOTS
17.Des donn�es financi�res ont �t� re�ues de 123 pays, dont 77 (y compris 17
pays fortement touch�s) ont fourni des donn�es compl�tes sur le budget 2003
et 74 (y compris 15 pays fortement touch�s) des donn�es compl�tes et
ventil�es pour les d�penses en 2002.
18.Les d�penses consacr�es � la lutte antituberculeuse dans les pays
fortement touch�s en 2002 ont atteint US $834 � 884 millions. C'est moins
que le montant pr�vu de US $976 millions estim� n�cessaire pour atteindre la
cible de 70 % pour le d�pistage en 2005. Le montant total estim� des co�ts
concernant les pays fortement touch�s en 2003 �tait de l'ordre de US $1
milliard, c'est-�-dire environ US $150 millions de plus que les d�penses de
2002, mais probablement moins que le montant n�cessaire pour atteindre les
70% de d�pistage en 2005.
19.Dans 14 des pays fortement touch�s, le co�t par malade trait� �tait situ�
dans une fourchette de US $125 � 380. Dans trois autres (l'Afrique du Sud,
le Br�sil et la F�d�ration de Russie) le co�t par malade �tait sensiblement
plus �lev� (plus de US $700) en raison du co�t �lev� du travail et du
capital ou du recours plus fr�quent � l'hospitalisation. Dans tous les pays
fortement touch�s qui ont fourni des donn�es concernant les deux ann�es le
co�t par patient a augment� entre 2002 et 2003. Certaines des raisons, ont
�t� pr�cis�es dans certains budgets mais pas tous (par exemple enqu�te sur
la pr�valence au Viet Nam, mat�riel au Myanmar).
20.En 2003, les gouvernements des pays fortement touch�s ont apport� (sous
forme de fonds nationaux et de pr�ts) 70% des fonds pr�vus dans le budget du
programme national et couvert 87 % du co�t total. Mais la part de l'Etat
varie entre 0 % (Afghanistan) et 100 % (par exemple au Br�sil) et elle a
tendance � �tre plus �lev�e dans les pays plus ais�s. Les subventions de
l'�tranger repr�sentaient la moiti� ou plus du budget national de
l'Ethiopie, de l'Afghanistan, du Bangladesh, de la Tanzanie, de la
R�publique d�mocratique du Congo et du Pakistan.
21.Le d�ficit financier global signal� par les pays fortement touch�s �tait
de US $41 millions en 2003 (� l'exclusion de l'Afrique du Sud et du Zimbabwe
pour lesquels on ne disposait pas de donn�es), repr�sentant 4 % environ du
co�t total, mais une proportion beaucoup plus importante du co�t dans les
pays plus pauvres. Entre 2002 et 2003, le d�ficit a �t� r�duit dans sept
pays, principalement gr�ce � l'augmentation du financement par les
gouvernements (y compris sous forme de pr�ts) et le Fonds mondial de lutte
contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme. Le d�ficit a augment� dans
cinq pays en raison de la planification d'un nombre accrue d'activit�s (non
financ�es) pour acc�l�rer l'extension de la strat�gie DOTS.
22.A la fin de 2003, le Fonds mondial avait approuv� des subventions
(jusqu'� 5 ans) d'un montant de US $608 millions pour les activit�s de lutte
contre la tuberculose, et de US $319 millions pour les activit�s de lutte
dirig�es � la fois contre la tuberculose et le VIH dans 56 pays. Le montant
total pour les deux premi�res ann�es atteint US $294 millions pour la lutte
antituberculeuse et US $90 millions pour la lutte contre la tuberculose et
le VIH. Environ 70 % du total combin� concerne les pays fortement touch�s.
Si les subventions du Fonds mondial peuvent apporter une contribution
majeure � la lutte antituberculeuse dans certains pays, on constate que
jusqu'� pr�sent les fonds n'ont �t� d�bours�s qu'avec lenteur.
23.On estime que, pour atteindre les cibles concernant le d�pistage et la
gu�rison en 2005, il faudra d�penser US $950 millions dans 21 pays fortement
touch�s (� l'exception de la F�d�ration de Russie) en 2004 et US $1,1
milliard en 2005 contre des d�penses de US $650 millions en 2002 et un
budget pr�vu de US $850 millions en 2003. La F�d�ration de Russie a annonc�
un budget d'environ US $400 millions pour 2004 dont US $200 millions restent
� trouver. Le plan quinquennal russe 2003--2007 pr�voit des chiffres du m�me
ordre pour 2005.
Conclusions
24.Le taux de d�pistage mondial des cas � frottis positif �tait de 37 % en
2002, ce qui correspond � plus de la moiti� des 70 % fix� pour cible, et
l'augmentation enregistr�e a �t� la plus rapide depuis 1995. Sur la base des
tendances actuelles, on estime que le taux de d�pistage des cas sera de
l'ordre de 50 % en 2005, et qu'alors tous les cas de tuberculose d�clar�s
dans le secteur public seront dans les programmes DOTS et recevront des
soins selon les normes internationales. Pour faire passer le d�pistage des
cas � frottis positif par les programmes DOTS de 37 % � 50 %, il suffirait
de veiller � ce que le diagnostic et le traitement des cas de tuberculose
connus dans les Am�riques, en Europe et en Asie du Sud-Est, respectent les
normes de la strat�gie. Il sera plus difficile de d�passer la barre des 50 %
car le taux de notification de l'ensemble des cas de tuberculose par les
autorit�s de sant� publique est rest� stable depuis de nombreuses ann�es et
les programmes DOTS auront probablement �puis� cette source de cas en 2005.
Apr�s 2005, et de pr�f�rence m�me avant, les programmes DOTS et les
autorit�s de sant� publique devront commencer � rechercher les malades dans
les centres et les h�pitaux qui ne participent pas aux programmes, notamment
ceux qui rel�vent du secteur priv� en Asie ou qui ne sont pas desservis par
le syst�me de sant� publique en Afrique. Un effort particulier devra �tre
fait pour am�liorer les taux de gu�rison en Afrique.
25.Pour atteindre ces buts, les gouvernements et les programmes nationaux
devront adopter une approche plus strat�gique face � la planification,
veiller � ce que les budgets correspondent mieux aux plans et que les
efforts de financement s'appuient sur des budgets r�alistes. C'est une
tendance qu'on constate d�j� dans plusieurs pays fortement touch�s, mais
pas partout. Si les ressources qu'il fournit peuvent �tre d�bours�es plus
rapidement, le Fonds mondial apportera une contribution majeure � la lutte
antituberculeuse dans plusieurs des pays fortement touch�s dont les
gouvernements ne sont pas en mesure d'apporter un appui suffisant. Les pays
fortement touch�s ont pr�vu de consacrer � la lutte antituberculeuse en 2003
US $150 millions de plus qu'en 2002, ce qui est probablement trop peu pour
pouvoir atteindre la cible de 70 % de d�tection des cas en 2005.