m�dicament
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E-MED: les v�ritables progr�s th�rapeutiques dans le domaine du m�dicament
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[Mod�rateur : La Revue Prescrire publie dans son num�ro du mois de f�vrier
2002, Tome 22, n�225, ce texte de r�f�rence sur "les v�ritables progr�s
th�rapeutiques dans le domaine du m�dicament". Remerciements � Christophe
Kopp de La Revue Prescrire. CB]
Ce que sont les v�ritables progr�s th�rapeutiques dans le domaine du
m�dicament
Le texte int�gral de la D�claration de l�ISDB
L�ISDB (International Society of Drug Bulletins) encourage la publication d�
une information ind�pendante de qualit� sur les m�dicaments et les
th�rapeutiques, � usage des professionnels de sant� et du public, dans le
monde entier.
L�ISDB a r�uni un groupe de travail pour pr�ciser ce qui constitue un
v�ritable progr�s th�rapeutique, de son point de vue et du point de vue des
patients. Ce groupe de travail s�est r�uni � Paris (France), les 15 et 16
novembre 2001, et l�ISDB a rendu publique la pr�sente d�claration.
I- Objet et contexte
La pr�sente d�claration trouve principalement son origine dans les pratiques
de l�industrie pharmaceutique et des instances de r�gulation du m�dicament
(agences du m�dicament, etc.) qui brouillent la distinction entre les
v�ritables progr�s th�rapeutiques et les simples
nouveaut�s.
L�innovation est une question centrale pour tous ceux qui sont concern�s par
les traitements m�dicamenteux : le public, les professionnels de sant� et
ceux qui les informent, les autorit�s sanitaires et les agences du
m�dicament, les organismes d�assurance maladie et l�industrie
pharmaceutique. Parmi eux, les professionnels de sant� jouent un r�le cl� en
s�assurant de la valeur des nouveaux traitements m�dicamenteux, et en
prenant
la d�cision de les prescrire et celle de les dispenser. Leur savoir-faire
doit cependant s�appuyer sur une information ind�pendante. Les patients et
le public se reposent sur les professionnels de sant� pour s�assurer que
leurs int�r�ts sont d�fendus au mieux.
L�industrie pharmaceutique veut donner l�impression que les traitements
innovants (*) sont tellement nombreux et importants qu�il est imp�ratif d�en
acc�l�rer le d�veloppement et le processus d�enregistrement, afin que les
patients y aient rapidement acc�s. Cependant, les professionnels de sant�
qui travaillent pour des revues th�rapeutiques ind�pendantes ont montr� que
cette impression est trompeuse. Certaines revues de l�ISDB �valuent en effet
de mani�re critique les donn�es relatives � tous les m�dicaments
nouvellement commercialis�s : leurs conclusions permettent de savoir si ces
nouveaut�s �largissent les moyens th�rapeutiques disponibles (m�dicamenteux
ou non), et jusqu�� quel point. Globalement, seul un faible pourcentage des
m�dicaments nouvellement autoris�s chaque ann�e apportent un r�el avantage
aux patients, par comparaison avec ce qui existe d�j�.
La D�claration de l�ISDB sur le Progr�s th�rapeutique met au premier rang
les besoins des patients et des professionnels de sant�, et vise � d�finir
le progr�s th�rapeutique en termes d�avantages comparatifs. Les besoins des
patients comprennent � la fois leurs besoins individuels et les besoins
collectifs de la population.
Le terme � innovation �recouvre trois concepts :
- le concept commercial d�signe n�importe quel produit nouvellement
commercialis� : nouvelles substances, y compris les � me-too � (**),
nouvelles indications, nouvelles formes gal�niques et nouvelles m�thodes de
traitement ;
- le concept technologique se rapporte aux innovations industrielles, telles
l�utilisation des biotechniques, ou l�introduction d�un nouveau syst�me d�
administration pour un m�dicament (patch, spray, etc.), ou la s�lection d�un
isom�re ou d�un m�tabolite ;
- le concept de progr�s th�rapeutique prend en compte les nouveaux
traitements qui apportent un b�n�fice aux patients par comparaison avec les
traitements d�j� existants.
Il est dans l�int�r�t de l�industrie pharmaceutique de brouiller la
distinction entre ces trois concepts. Et au nom de ses pr�tendues
innovations �, l�industrie pharmaceutique dicte sa politique aux agences
du m�dicament, tout en bombardant de publicit�s les professionnels de sant�
et le public. Les autorit�s sanitaires, les organismes qui prennent
financi�rement en charge les m�dicaments et les agences du m�dicament
devraient agir dans l�int�r�t sup�rieur du public, et rejeter la pr�tention
des industriels � faire passer toute nouveaut� comme �tant toujours un
progr�s th�rapeutique.
II- Identifier les progr�s th�rapeutiques
Lorsqu�on cherche � savoir si un nouveau m�dicament repr�sente un progr�s
th�rapeutique, il est essentiel de consid�rer son efficacit�, ses effets
ind�sirables et sa contribution � l�am�lioration des modalit�s de
traitement. Efficacit�, effets ind�sirables et modalit�s de traitement sont
li�s : ces El�ments doivent �tre examin�s en m�me temps, et �tre r��valu�s
au fur et � mesure qu�apparaissent de nouvelles donn�es. L��valuation
continue des anciennes substances est essentielle : elle permet d��liminer
les m�dicaments qui ne pr�sentent plus d�int�r�t, et d�identifier de
nouvelles mani�res ou de meilleures mani�res d�utiliser les m�dicaments d�j�
sur le march�. Un progr�s th�rapeutique ne devrait pas �tre consid�r�
isol�ment, mais en lien avec les probl�mes de co�t et de qualit�
pharmaceutique.
1. Efficacit�
L�efficacit� concerne les performances attendues d�un m�dicament (par
exemple un effet antidouleur ou un effet contraceptif). Lorsqu�on la
consid�re comme un des crit�res du progr�s th�rapeutique, l�efficacit� doit
�tre �valu�e en pratique clinique quotidienne [NDT : � effectiveness � des
anglo-saxons], et non seulement dans le cadre des essais cliniques
� efficacy �].
Les essais comparatifs sont consid�res comme la m�thode de r�f�rence pour
�tablir l�efficacit� des m�dicaments. Malheureusement, ceux contenus dans
les dossiers d��valuation des nouveaux m�dicaments sont souvent inad�quats,
soit du fait de leur conception, soit du fait de leur r�alisation, et
am�nent � des conclusions douteuses ou non pertinentes. Les points suivants
sont particuli�rement pr�occupants.
a- Dans certains essais, le nouveau m�dicament n�est pas compar� au
traitement le plus performant. Ces essais exposent les patients � un niveau
de soins insuffisant. Et en outre, ils ont toutes les chances d�aboutir �
des r�sultats biais�s en faveur du nouveau m�dicament. Des essais
comparatifs contre placebo sont m�me parfois effectu�s alors qu�il existe un
traitement au rapport b�n�fices/risques favorable. Ces cas extr�mes sont
absolument inacceptables.
b- Certains essais utilisent des crit�res de jugement qui ne sont pas de
nature � emporter la conviction, qui ne sont pas cliniquement pertinents,
qui sont m�thodologiquement peu fiables, ou qui exposent au risque d�une
interpr�tation trompeuse de la significativit� statistique (par exemple, des
crit�res de jugement interm�diaires ou des crit�res d�finis a posteriori,
des �chelles d��valuation et des mesures cliniquement non valid�es dans l�
affection ou la population de patients concern�es, des combinaisons de
crit�res de jugement de pertinence in�gale).
c- Certains essais sont men�s dans des populations et/ou dans des contextes
qui ne repr�sentent pas ceux o� sera utilis� le nouveau traitement.
d- Les essais dits de non-inf�riorit�, ou d��quivalence, repr�sentent une
large proportion des essais cliniques men�s sous l��gide des industriels.
Tr�s controvers�s, ils sont particuli�rement pr�occupants. La r�alisation de
ces essais, qui ne sont souvent con�us que pour r�pondre � des exigences
r�glementaires, pose � l��vidence des probl�mes �thiques : on trompe les
patients inclus dans ces essais en leur faisant esp�rer une am�lioration des
soins ; la recherche ne vise pas � r�pondre � des besoins r�els, mais se
plie au plan de d�veloppement marketing de la firme.
2. Effets ind�sirables
Les nouveaux m�dicaments sont g�n�ralement autoris�s sur la base d��tudes
testant leur efficacit�, les donn�es relatives aux effets ind�sirables �tant
consid�r�es comme secondaires.
On doit consid�rer les effets ind�sirables fr�quents, mais aussi ceux qui
sont rares mais graves. Au moment de la mise sur le march� d�un nouveau
m�dicament, il faut rester prudent devant un profil d�effets ind�sirables
apparemment acceptable, car les effets rares ne pourront �tre connus que
lorsqu�une population suffisamment importante aura �t� expos�e au
m�dicament.
Les �tudes de toxicit� dites pr�-cliniques sont rarement publi�es, et
demeurent souvent inaccessibles. Des �tudes animales ont parfois �t� men�es,
mais bien souvent, personne ne peut le savoir. Or toutes ces donn�es sont
n�cessaires pour une �valuation ind�pendante de la s�curit� d�emploi.
Nombre d�agences du m�dicament et d�organismes de pharmacovigilance ne
publient aucune information concernant les effets ind�sirables des
m�dicaments, ou tr�s peu, que ce soit pour les professionnels de sant� ou
pour le public.
3. Modalit�s de traitement
Cet aspect comprend la commodit� d�emploi des m�dicaments et des dispositifs
qui les accompagnent, ainsi que la fiabilit� du conditionnement. Si elle
aboutit � un meilleur suivi du traitement prescrit, une am�lioration dans ce
domaine peut �tre un progr�s en soi. Mais il convient de rester prudent
devant la mise en exergue d�une am�lioration de l�observance ou de la
facilit� d�emploi qui ne s�appuie sur aucune donn�e pertinente.
L�observance d�un traitement d�pend du caract�re pratique du sch�ma d�
administration pour les patients et pour les professionnels de sant�, de la
dur�e du traitement, des conditions de stockage (notamment sous les climats
chauds), ainsi que de la qualit� et de la s�curit� du conditionnement. Elle
d�pend aussi de l�information destin�e aux patients et de la commodit� d�
utilisation du conditionnement.
Mais une am�lioration de la commodit� d�utilisation peut repr�senter un
danger si elle augmente les risques d�effets ind�sirables.
III- Obstacles � l��mergence des progr�s th�rapeutiques
Toutes les parties concern�es par la recherche et le d�veloppement des
nouveaux traitements partagent la responsabilit� de susciter et de fa�onner
le progr�s th�rapeutique.
1- Autorit�s sanitaires et responsables d�agences du m�dicament
Le manque de transparence et de contr�le d�mocratique des agences du
m�dicament entrave la prise en compte des besoins du public, tout comme la
part que repr�sentent les redevances vers�es par les industriels lors des
demandes d�autorisation de mise sur le march� dans le budget des agences du
m�dicament (souvent plus de 50 %). En situation de prestataires de service,
les agences du m�dicament nationales et internationales entrent de plus en
plus en comp�tition pour obtenir ces redevances. Ce qui peut conduire
certaines agences � �tre moins exigeantes vis-�-vis des industriels. En
outre, les standards de travail de ces agences et leur cadre l�gal varient d
�un pays � l�autre. Lorsque des accords de reconnaissance mutuelle existent,
une firme pharmaceutique est libre de retirer un dossier � une agence du
m�dicament ayant d�tect� un probl�me, pour le soumettre � une autre agence
plus laxiste.
Il est courant de mesurer la performance d�une agence du m�dicament au
nombre d�autorisations de mise sur le march� accord�es et � la rapidit� des
proc�dures, mais pas � la qualit� de ses d�cisions. Cette qualit� est
insuffisante lorsque, au moment d�autoriser un nouveau m�dicament
insuffisamment �valu�, les agences sont incapables d�imposer aux industriels
la r�alisation d��tudes compl�mentaires concernant l�efficacit� ou les
effets ind�sirables. Un tel laxisme est inacceptable, m�me pour des
m�dicaments visant � traiter des affections potentiellement mortelles.
Les industriels font pression sur les agences du m�dicament pour acc�l�rer
les autorisations de mise sur le march� en r�ponse aux exigences li�es � l�
harmonisation r�glementaire internationale. Ce qui emp�che la reconnaissance
des v�ritables progr�s th�rapeutiques.
La qualit� et la pertinence des donn�es cliniques exig�es pour une demande d
�autorisation de mise sur le march� sont inappropri�es. Les autorit�s
sanitaires et le l�gislateur ont galvaud� le concept d��innovation�. En
Europe, l�exigence d�un int�r�t th�rapeutique significatif � de la directive
87/22/EEC du Conseil europ�en de 1986 n�a pas �t� reprise dans le r�glement
2309/93 du Conseil europ�en de 1993.
2- Institutions consacr�es � la sant�
Le financement de la recherche et du d�veloppement des m�dicaments par les
organismes publics, les fournisseurs de soins et les syst�mes d�assurance
maladie a diminu� au fil des ann�es. Autrement dit, les essais ne pr�sentant
pas d�int�r�t pour les industriels ne sont pas financ�s de mani�re
suffisante : traitements non m�dicamenteux (chirurgie, kin�sith�rapie,
m�decines alternatives) ; comparaisons entre multiples m�dicaments ;
comparaisons avec des m�dicaments qui ne sont plus brevet�s ; essais
concernant des traitements d�affections chroniques ou terminales qui ne sont
pas commercialement attractives mais repr�sentent une charge importante pour
le syst�me de soins ; essais concernant des m�dicaments orphelins et des
maladies d�laiss�es.
3- Chercheurs
En raison d�un financement public insuffisant, et de la pression
irr�sistible (et �conomiquement attirante) des projets de recherche financ�s
par l�industrie, le monde universitaire n�a plus gu�re d�influence sur le
choix des priorit�s de recherche en mati�re de progr�s th�rapeutiques.
Les �tudes � court terme, � des fins de publication, ont pris le pas sur l�
�valuation en th�rapeutique des d�couvertes prometteuses issues des phases
pilote de recherche.
Les praticiens qui s�occupent des besoins de la majorit� des patients
atteints d�affections chroniques et complexes (souvent peu int�ressantes
pour l�industrie) n�ont que rarement l�occasion de jouer un r�le dans la
production des nouveaux savoirs concernant les strat�gies de traitement et
de pr�vention (qui ne reposent pas seulement sur des m�dicaments).
Les institutions du domaine de la sant� n�envisagent pas l��valuation de l�
utilit� des �innovations� comme un investissement productif pour le syst�me
de soins.
A quelques exceptions pr�s, importantes mais marginales, les patients ne
jouent qu�un r�le tr�s limit� dans le d�veloppement, la conduite active ou
le suivi des essais cliniques comparant des traitements m�dicamenteux et non
m�dicamenteux dans les domaines o� cela se justifie.
4- Industrie pharmaceutique
Dans la mesure o� l�industrie pharmaceutique domine la recherche
th�rapeutique, celle-ci est focalis�e sur les m�dicaments, et subordonn�e
aux strat�gies marketing des firmes et non aux besoins r�els des patients.
En outre, une grande partie de la recherche industrielle vise � capter des
parts de march� pour des affections que l�on sait d�j� traiter correctement.
Fortes de leur quasi monopole sur la recherche, les firmes pharmaceutiques
en viennent � penser qu�il est normal qu�elles contr�lent totalement les
r�sultats des essais cliniques et qu�elles en soient propri�taires.
Il faut insister sur les dangers que repr�sente cette manipulation directe
ou indirecte de l�information s�agissant des dossiers de demande d�
autorisation de mise sur le march�. La situation actuelle menace l�
ind�pendance de la recherche clinique et la notion m�me de �m�decine fond�e
sur les niveaux de preuves�. En effet, l��valuation des b�n�fices et des
risques des m�dicaments, ainsi que l��laboration des recommandations pour la
pratique se fondent alors sur des informations biais�es.
IV- Obstacles � la reconnaissance des progr�s th�rapeutiques par les
professionnels de sant� et par le public
La qualit� de l�information sur les nouveaux traitements m�dicamenteux
d�pend de l��quilibre des pouvoirs entre les acteurs concern�s : le public;
les professionnels de sant� et ceux qui leur fournissent l�information ; les
autorit�s sanitaires et les agences du m�dicament ; les organismes d�
assurance maladie ; et les firmes pharmaceutiques.
1- L�information sur les nouveaux m�dicaments provient essentiellement de l�
industrie pharmaceutique, qui investit lourdement dans la promotion de ses
nouveaut�s. La propagande industrielle vise � brouiller la distinction entre
nouveaut� commerciale, innovation technologique et progr�s th�rapeutique, ce
qui conduit les professionnels de sant� et le public � succomber � la
tactique du marketing et aux all�gations des visiteurs m�dicaux et de la
publicit�.
En banalisant ou en dissimulant les r�sultats d�essais qui ne collent pas �
leur strat�gie marketing, et en ne r�alisant pas les �tudes
post-commercialisation r�clam�es par les agences du m�dicament, les firmes
pharmaceutiques trompent les professionnels de sant� et le public. De plus,
elles les emp�chent d�identifier rapidement les r�els progr�s
th�rapeutiques. Un tel comportement est en contradiction avec la D�claration
d�Helsinki de l�an 2000 (***), dont l�article 16 stipule : � Le plan de
toutes les �tudes doit �tre accessible �. Et qui ajoute dans son article 27
: � Les r�sultats n�gatifs aussi bien que les r�sultats positifs doivent
�tre publi�s ou rendus accessibles au public �.
2- La pression des firmes pharmaceutiques sur les gouvernements peut avoir
un impact important. Au Royaume-Uni par exemple, lorsque le National
Institute for Clinical Excellence (NICE) a rendu un avis d�favorable sur le
zanamivir (avis qui a malheureusement �t� totalement transform� par la
suite), le fabricant a multipli� les menaces, y compris celle de d�m�nager
ses unit�s de recherche et d�veloppement. En tant que source de revenus d�
exportations et d�imp�ts pour les gouvernements, l�industrie pharmaceutique
a les moyens de peser sur les d�cisions officielles concernant les nouveaux
m�dicaments.
3- Les agences du m�dicament maintiennent un secret excessif sur leurs
processus de d�cision, et ne permettent pas aux professionnels de sant� et
au public d�acc�der rapidement aux informations pertinentes, en partie en
raison d�une interpr�tation restrictive des imp�ratifs de confidentialit�.
4- La publication et l�acc�s aux informations sur les nouveaux m�dicaments
se heurtent � plusieurs obstacles.
Il a �t� montr� que la clause de confidentialit� qui interdit aux
investigateurs de publier les r�sultats d�un essai sans l�accord de son
financeur est une cause de biais de publication et une atteinte � l�
objectivit� de l�information.
De nombreux supports d�information, ainsi que de nombreux organismes de
formation continue d�pendent financi�rement de ressources provenant de la
publicit� pour des m�dicaments, ce qui fait obstacle � l�objectivit� de l�
information.
Les associations professionnelles sont rarement pr�tes � engager les fonds
n�cessaires � la production d�une information v�ritablement ind�pendante. Il
faut �galement d�noncer les
leaders d�opinion qui participent au lancement des nouveaux m�dicaments
moyennant des contreparties financi�res de la part des firmes.
Les journalistes grand public et les agences de presse sont souvent partie
prenante des campagnes de promotion des industriels, dans la mesure o� ils
re�oivent une information biais�e et o� ils manquent d�ind�pendance.
La disparition de facto de l�interdiction de la publicit� pour les
m�dicaments de prescription en direction du grand public, qui se d�guise
parfois en campagnes d�information sur les maladies, fournit au public une
information biais�e.
Les associations de patients sont de plus en plus une source d�information
sur les m�dicaments et les traitements. Mais leur faiblesse et leur
d�pendance vis-�-vis des subventions des industriels sont inqui�tantes.
V- Propositions
Pr�ambule
Les acteurs qui d�finissent et font respecter la r�glementation concernant
le d�veloppement et la mise sur le march� des m�dicaments se trouvent
presque tous dans les pays riches.
Les probl�mes que nous avons �num�r�s jusqu�ici sont particuli�rement aigus
dans les pays pauvres, qui doivent absolument faire passer les besoins des
patients et des populations avant les int�r�ts commerciaux de l�industrie
pharmaceutique.
On constate une aggravation des in�galit�s quand les v�ritables progr�s
th�rapeutiques sont inaccessibles pour des raisons �conomiques ou
logistiques. Et du fait de la pression commerciale, les fausses innovations
mettent en p�ril les structures de sant� publique d�j� fragiles dans ces
pays pauvres.
On a beaucoup parl� r�cemment du probl�me des brevets et de leurs
contraintes, mais il ne doit pas �tre consid�r� isol�ment. Le concept de
m�dicament essentiel et les politiques de sant� qui en d�pendent doivent
�tre �largies et renforc�es pour couvrir tous les progr�s dans le traitement
des affections anciennes aussi bien que des maladies �mergentes.
Les propositions g�n�rales qui suivent ont donc une signification toute
particuli�re pour les pays pauvres.
1- Pour identifier les progr�s th�rapeutiques
a- Efficacit�. L�efficacit� d�un nouveau m�dicament doit �tre �valu�e en
fonction de la mortalit� globale (chaque fois que c�est pertinent), de la
morbidit�, et de la qualit� de vie appr�ci�e du point de vue du patient. Les
traitements destin�s aux affections chroniques supposent des essais � long
terme. Des essais testant la sup�riorit� d�un traitement sur un autre sont
n�cessaires lorsqu�un traitement correctement �valu� existe d�j� Ces
exigences sont conformes � la derni�re version de la D�claration d�Helsinki
(octobre 2000) (***), qui souligne : � Les avantages, les risques, les
contraintes et l�efficacit� d�une nouvelle m�thode doivent �tre �valu�s par
comparaison avec les meilleures m�thodes diagnostiques, th�rapeutiques ou de
pr�vention en usage � (article 29).
b- Effets ind�sirables. Un nouveau m�dicament peut repr�senter un progr�s
th�rapeutique s�il offre une meilleure s�curit� d�emploi que les traitements
existants, � condition que les donn�es de pharmacovigilance � court, moyen
et long termes soient prises en compte. Toutes les informations sur les
effets ind�sirables des m�dicaments, y compris les donn�es de
pharmacovigilance, devraient �tre rendues publiques � partir de la date de
premi�re commercialisation.
Pour qu�un nouveau m�dicament soit accept� comme un progr�s th�rapeutique
sur la base d�une meilleure s�curit� d�emploi, plusieurs ann�es de
pharmacovigilance active sont n�cessaires.
Les �l�ments suivants sont indispensables :
- des �tudes de pharmacovigilance bien con�ues, telles que des �tudes
cas-t�moin et de vastes �tudes de suivi, dans le but de fournir une
description claire du profil d�effets ind�sirables, comprenant les
interactions m�dicamenteuses et les effets ind�sirables dans les groupes �
haut risque, tels les personnes �g�es, les enfants, les femmes enceintes ou
les patients atteints d�insuffisance r�nale ;
- des essais comparatifs randomis�s de grandes dimensions et � long terme,
dont le crit�re de jugement soit la mortalit� globale, pour �valuer les
effets ind�sirables des traitements pr�ventifs (antihypertenseurs ou
hypolipid�miants par exemple).
Les substances qui n�cessitent une surveillance �troite devraient �tre
inscrites sur une liste internationale mentionnant leur ann�e de premi�re
commercialisation. Cette liste devrait �tre accessible dans le monde entier,
aux professionnels de sant� comme aux patients. Dans chaque pays, il devrait
exister une liste de substances � surveiller en priorit�, comme il en existe
dans certains pays. Les substances de cette liste devraient �tre identifi�es
comme telles sur l��tiquetage de leur conditionnement et sur la notice d�
information du patient.
Le rapport b�n�fices/ risques d�un nouveau m�dicament devrait �tre r��valu�
au moins tous les 5 ans en fonction des nouvelles donn�es.
c- Modalit�s de traitement. Avant commercialisation, des �tudes devraient
�tre men�es pour �valuer les modalit�s de traitement, le bon suivi de la
posologie, et la bonne compr�hension de la notice d�information. La
r�glementation sur les m�dicaments devrait inclure cette exigence aussi
rapidement que possible.
2 - Pour les autorit�s sanitaires et les agences du m�dicament
a- Les agences du m�dicament doivent se rappeler qu�elles sont d�abord au
service du public et non de l�industrie pharmaceutique : leur responsabilit�
vis-�-vis de la sant� publique devrait passer avant leur souci de servir les
int�r�ts de l�industrie. L�Agence europ�enne du m�dicament devrait �tre
rattach�e � la Direction g�n�rale � Sant� et protection des consommateurs �,
et non � la Direction g�n�rale � Entreprise � de la Commission europ�enne.
b- Les responsables des politiques de sant� devraient prendre l�initiative d
�am�liorer le cadre l�gal de la sant� publique afin que les agences du
m�dicament facilitent l�acc�s des professionnels de sant� et du public � l�
information pertinente. Les agences du m�dicament devraient rendre
accessibles aux professionnels de sant� et au public un registre des essais
cliniques soumis � l�appui des demandes d�autorisation de mise sur le
march�. Ce registre devrait comprendre tous les essais, termin�s ou non,
ainsi que leurs protocoles.
c- Les d�cisions des agences du m�dicament devraient �tre renforc�es par la
nomination de repr�sentants (ind�pendants de l�industrie) du public et des
professionnels de sant� dans leurs instances dirigeantes.
d- Toutes les agences du m�dicament devraient publier tous les ans un
rapport sur la mani�re dont les conflits d�int�r�ts ont �t� trait�s.
e- Les agences du m�dicament devraient publier les donn�es d��valuations
comparatives, afin que les professionnels de sant� et le public puissent
distinguer les m�dicaments utiles des faux-semblants commerciaux.
f- Lorsqu�une firme pharmaceutique retire une demande d�autorisation de mise
sur le march� � la suite d�un probl�me soulev� par une agence du m�dicament,
la communaut� internationale devrait �tre inform�e, et cette information
devrait obligatoirement �tre d�clar�e par la firme lors de toute demande d�
autorisation de mise sur le march� aupr�s d�une autre agence.
g- L�effet attendu d�un nouveau m�dicament sur la sant� devrait non
seulement �tre pris en compte pour octroyer l�autorisation de mise sur le
march�, mais il devrait aussi appara�tre explicitement sur les documents d�
information approuv�s par l�agence du m�dicament : les r�sum�s des
caract�ristiques des produits destin�s aux professionnels de sant�, comme
les notices destin�es aux patients.
h- Les agences du m�dicament devraient am�liorer la surveillance des
nouveaux m�dicaments apr�s leur commercialisation.
3 - Pour les gouvernements et les organisations internationales
Les organisations internationales et les gouvernements devraient allouer une
part des budgets de soins et de recherche � des essais cliniques de grandes
dimensions r�pondant aux besoins de sant� de la population et concernant des
traitements m�dicamenteux ou non. Ces priorit�s de la recherche clinique
devraient �tre d�finies notamment par les professionnels de sant� et le
public. Des financements � la hauteur des besoins devraient �tre d�gag�s
pour des essais sans int�r�t pour l�industrie : m�dicaments non brevetables
; traitements non m�dicamenteux ; comparaisons entre plusieurs m�dicaments ;
recherches sur la prise en charge d�affections chroniques ou terminales sans
int�r�t commercial ; m�dicaments orphelins et maladies n�glig�es.
Les financements publics devraient �tre garantis sur plusieurs ann�es, et �
une hauteur suffisante pour r�tablir l��quilibre entre la recherche
commandit�e par l�industrie et la recherche consacr�e aux besoins de la
sant� publique.
4 � Pour les professionnels de sant� et le public
a- Aux niveaux national et international, les professionnels de sant� et les
organisations de patients devraient identifier les besoins de recherche
correspondant � des maladies en attente de progr�s th�rapeutiques.
b- Les patients devraient �tre partie prenante de la conception des essais,
en particulier en ce qui concerne le choix des crit�res de jugement et des
mesures de r�sultats (par exemple qualit� de vie, p�nibilit� des soins),
ainsi que l�information des participants. Les protocoles d�essais devraient
sp�cifier la mani�re dont les participants sont inform�s du d�roulement et
des r�sultats des essais.
c- Les professionnels de sant� devraient �tre en mesure de comparer les
nouveaux traitements � ceux qui existent d�j� afin d�identifier de mani�re
fiable les progr�s th�rapeutiques. Ils devraient �tre form�s � l�utilisation
des concepts fondamentaux de la � m�decine fond�e sur les preuves �
(synth�ses m�thodiques, niveaux de preuve, pertinence des crit�res de
jugement), ainsi qu�aux concepts des rapports b�n�fices/risques et
co�t/b�n�fices. Quand ils prescrivent ou dispensent un traitement
nouvellement commercialis�, les professionnels de sant� devraient disposer
de toutes les informations permettant d�en expliquer les avantages et les
inconv�nients par comparaison avec les traitements de r�f�rence, afin que
les patients puissent faire un choix inform� et comprennent que tout effet
inattendu ou ind�sirable doit �tre signal�.
d- L�utilisation des sources ind�pendantes d�information comparative sur les
m�dicaments doit �tre fortement encourag�e. La formation initiale et
continue sur les m�dicaments doit demeurer ind�pendante de l�industrie
pharmaceutique.
e- Les comit�s d��thique ne devraient pas approuver d�essai s�il n�est pas
pr�cis� par �crit que tous les r�sultats seront rendus publics d�s l�
autorisation de mise sur le march� du m�dicament.
f- Les professionnels de sant� devraient admettre qu�il est de leur
responsabilit� de donner un avis impartial et inform� aux organismes
officiels et aux m�dias, et reconna�tre publiquement les limites de leurs
connaissances.
g- Les journalistes, les r�dacteurs et les responsables de publications
devraient �tre encourag�s � v�rifier leurs sources aupr�s d�experts
ind�pendants et inform�s, pour �viter de devenir, � leur insu, les complices
des campagnes de promotion des m�dicaments. Ce point est particuli�rement d�
actualit� en raison de la pression actuellement exerc�e par l�industrie
pharmaceutique pour obtenir l�arr�t de l�interdiction de la publicit� aupr�s
des consommateurs pour les m�dicaments de prescription.
� ISDB
*- L�expression �traitement innovant� signifie ici une innovation concernant
les substances m�dicamenteuses (y compris les m�decines traditionnelles),
leurs diff�rentes formes gal�niques et indications, qu�il s�agisse de
traitements curatif ou pr�ventif.
**- NDT (note des traducteurs) : �me-too�, en anglais pour �moi aussi�,
d�signe une substance d�velopp�e pour p�n�trer un cr�neau commercial d�j�
occup� par une sp�cialit� � base d�une substance voisine, sans apporter de
b�n�fice nouveau ; la firme pharmaceutique voulant simplement �elle aussi�
une part du march�.
***- NDT : le texte int�gral de la 5e r�vision de la D�claration d�Helsinki
(octobre 2000) a �t� publi�e dans le n� 219 p. 542-543 de la revue
Prescrire.
Contributions
Les participants et relecteurs ci-dessous ont contribu� aux versions
successives de la D�claration de l�ISDB sur le Progr�s Th�rapeutique, dont l
��laboration s�est �tal�e sur plusieurs mois.
Membres du groupe de travail : Danielle Bardelay, La revue Prescrire (ISDB),
France ; Wolfgang Becker-Br�ser, Arznei-Telegramm (ISDB), Allemagne ;
Hirokuni Beppu, The Informed Prescriber (ISDB), Japon ; Pierre Chirac,
M�decins Sans Fronti�res, France ; Joe Collier, Drug and Therapeutics
Bulletin (ISDB), Royaume-Uni ; Gita Fernando, Sri Lanka Prescriber (ISDB),
Sri Lanka ; Maria Font, Dialogo sui Farmaci (ISDB), Italie ; Rokuro Hama,
Kusuri-no-check (ISDB), Japon ; Andrew Herxheimer, DIPEx, Royaume-Uni ;
Christophe Kopp, Prescrire International (ISDB), France ; Ksenija
Makar-Ausperger, Pharmaca Drug Bulletin (ISDB), Croatie ; Gilles Mignot, La
revue Prescrire (ISDB), France ; Jos� Recalde, Bolet�n Terap�utico Andaluz
(ISDB), Espagne ; Keiko Sakaguchi, Kusuri-no-Check (ISDB), Japon ; Andrea
Tarr, Drug and Therapeutics Bulletin (ISDB), Royaume-Uni ; Gianni Tognoni,
Informazioni sui Farmaci et Ricerca & Pratica (ISDB), Italie ; Bruno
Toussaint, La revue Prescrire (ISDB), France ; �lisabeth Veyriac, La revue
Prescrire (ISDB), France ; Bozidar Vrhovac, Pharmaca Drug Bulletin (ISDB),
Croatie.
Relecture critique : Gilles Bardelay, La revue Prescrire, France ; Paul
Blake, Martindale The Complete Drug Reference, Royaume-Uni ; Marc Bogaert,
Folia Pharmacotherapeutica, Belgique ; Isabelle Breton, La revue Prescrire,
France ; Jules Desmeules, Pharma-Flash, Suisse ; Silvio Garattini, Mario
Negri Institute, Italie ; Ellen �t Hoen, M�decins sans Fronti�res, Pays-Bas
; Mohan Joshi, Drugs and Therapeutics Letter, N�pal ; Jacques Juillard, La
revue Prescrire, France ; Marc Legrelle, La revue Prescrire, France ; Joel
Lexchin, Health Action International, Canada ; Dinesh Mehta, British
National Formulary, Royaume-Uni ; Jean Louis Montastruc, Universit� de
Toulouse, France ; Jean-Pierre Noiry, La revue Prescrire, France ; J�rg
Schaaber, Pharma-Brief, Allemagne ; Molly Thomas, Rational Drugs, Inde.
Traduction en fran�ais : Jean Doubovetzky et Christophe Kopp.
Financement : L�ensemble des travaux de pr�paration et la r�union � Paris
ont �t� financ�s exclusivement par les revues de l�ISDB.
A propos du terme � consommateur �
Les publications m�dicales utilisent de plus en plus le terme de
consommateur � la place de ceux de � malade � ou de � patient �. En r�alit�,
un consommateur est � une personne qui ach�te des biens ou des services
pour la satisfaction de ses besoins personnels � (Dictionnaire Collins). Le
terme consommateur est donc bien plus qu�un euph�misme ou une att�nuation du
mot � malade �. En effet, son utilisation tend � nier le r�le des m�decins,
des pharmaciens et de la relation entre les patients et les professionnels
de sant�. Le terme consommateur suppose que le malade est inform� de mani�re
ind�pendante et fiable, et qu�il peut faire un choix parmi les m�dicaments
en vente pour traiter n�importe lequel de ses probl�mes de sant� : c�est
rarement le cas.
La connotation commerciale du mot consommateur est �vidente. Il insiste
implicitement, et parfois � tort, sur le r�le des traitements m�dicamenteux,
et tend � faire oublier les options de traitement non m�dicamenteuses
(chirurgie, surveillance attentive, psychoth�rapie, etc.). Ceux qui y ont
int�r�t pr�f�rent le terme consommateur parce qu�il est en phase avec les
concepts de publicit� directe au grand public, de commerce �lectronique des
m�dicaments et de strat�gie industrielle de contournement des professionnels
de sant�, ces derniers �tant per�us comme des freins � l�expansion du march�
du m�dicament.
Informer les malades et le public, et en faire des partenaires engag�s dans
les soins de sant� est un objectif louable. Mais le terme consommateur
devrait �tre �vit� dans la description de la relation entre les patients et
les m�dicaments. Selon les cas, il devrait �tre remplac� par � le public �,
� les malades � ou � les patients � (notamment pour ceux qui prennent un
traitement prophylactique, par exemple pendant la grossesse ou pour pr�venir
le paludisme, et qui ne sont pas � malades �).
la fixation du prix des m�dicaments
Que ce soit dans les pays riches ou les pays pauvres, l�acc�s aux progr�s
th�rapeutiques d�pend de la capacit� financi�re de se procurer les
m�dicaments et de la qualit� des syst�mes de dispensation.
Lorsqu�il est trop on�reux pour que les populations concern�es en
b�n�ficient, le progr�s th�rapeutique demeure illusoire, puisque l�
am�lioration de la sant� qu�on peut en attendre ne se concr�tise pas.
Le co�t pr�tendument croissant de la recherche et du d�veloppement des
nouveaux m�dicaments sert depuis longtemps d�excuse � l�augmentation des
prix des m�dicaments r�clam�e par les industriels. Mais le prix d�un
m�dicament n�est pas tant li� aux co�ts de la recherche et du d�veloppement
ou aux progr�s th�rapeutiques (voir le prix �lev� des m�dicaments
� me-too �) qu�aux co�ts croissants de leur promotion et au laisser-faire
des d�cideurs de sant� publique et des organismes d�assurance maladie,
acheteurs de m�dicaments.
Les d�cideurs nationaux de sant� publique et les organismes d�assurance
maladie devraient assurer la transparence de la fixation du prix des
m�dicaments et des co�ts de recherche et d�veloppement. Ils devraient
r�sister aux pressions des firmes pharmaceutiques qui veulent fixer le prix
international des m�dicaments au niveau maximum acceptable pour les pays
riches. Le prix est un obstacle majeur du passage de l�efficacit� telle qu�
�valu�e dans les essais cliniques � un progr�s th�rapeutique qui b�n�ficie
r�ellement aux malades et au public.
� ISDB
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