E-MED:Traitement communautaire contre la tuberculose multir�sistante
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[Remerciement � Simona Chorliet pour la traduction]
Le traitement communautaire est efficace contre la tuberculose
multir�sistante
Janice Hopkins Tanne New York
http://bmj.com/cgi/content/full/326/7381/126/f?ct
Le traitement ambulatoire dispens� par des assistants communautaires a
abouti � un taux de gu�rison de 83% de la tuberculose multir�sistante dans
une zone d�favoris�e de Lima, P�rou, affirme un rapport dans le New England
Journal of Medicine (2003:348;119-28). Les chercheurs sont de Harvard
Medical School et School of Public Health � Boston et de Sergio E. Bernales
Hospital and Servicios Basicos de Salud � Lima.
Le chercheur principal le Dr Paul Farmer a d�clar� que l��tude d�montre la
possibilit� de traiter avec succ�s les patients avec tuberculose
multir�sistante chronique des pays pauvres � l�ext�rieur des centres de
r�f�rence de mani�re ambulatoire.
Le programme a utilis� la strat�gie recommand�e au niveau international pour
lutter contre la tuberculose (traitement de courte dur�e directement observ�
"DOTS"), avec l�engagement de l�Etat, le d�pistage des cas par l'examen des
expectorations au microscope, un approvisionnement r�gulier en m�dicaments
antituberculeux, un syst�me de notification standardis�.
L��tude a recrut� entre ao�t 1996 et f�vrier 1999 75 patients avec
tuberculose r�sistante au moins � l�isoniazide et � la rifampicine. Au P�rou
environ 15% des patients trait�s auparavant pr�sentent une maladie
r�sistante. "Le succ�s des traitements de courte dur�e est tellement
important que quasiment le seul patient dont le traitement �choue souffre d�
une tuberculose multir�sistante," commente l�auteur principal le Dr Carole
Mitnick.
L�h�pital Bernales a examin� des expectorations. Le Massachusetts State
Laboratory Institute a r�alis� des tests de sensibilit� aux m�dicaments
suivants : isoniazide, rifampicine, �thambutol, pyrazinamide, streptomycine,
kanamycine, capreomycine, �thionamide, cyclos�rine et ciprofloxacine. La
sensibilit� � l�amikacine, la rifabutine et la clarithromycine des
pr�l�vements fortement r�sistants a �t� test�e au National Jewish Medical
and Research Center � Denver.
La m�diane des nombres de traitements pr�alablement re�us par les patients
�tait de trois et le nombre m�dian de m�dicaments auxquels il y avait
r�sistance �taient de six. Initialement ils ont �t� trait�s par au moins
cinq m�dicaments auxquels leur tuberculose �tait estim�e sensible. Apr�s l�
obtention des r�sultats de sensibilit� deux mois plus tard, les traitements
appropri�s ont �t� administr�s�au moins cinq m�dicaments pendant minimum 18
mois.
Les 75 patients ont re�u 58 traitements diff�rents. Parmi les 66 qui ont
termin� des traitements de quatre mois ou plus, une conversion est apparue
juste au bout d�un mois dans les frottis et les cultures et 55 patients
avait des "gu�risons probables," d�finis comme 12 cultures de crachat
n�gatives successives ou plus apr�s avoir termin� le traitement.
"Les assistants communautaires ont r�alis� la plus grosse partie du
travail," a rappel� le Dr Mitnick. "Ils avaient un niveau d��tudes
secondaires et ont �t� form�s en sessions continues par des m�decins et des
infirmiers am�ricains. Ils voyaient chaque patient deux ou trois fois par
jour, six jours par semaine. La m�thode applicable ailleurs, a �t� emprunt�
� notre programme en Ha�ti, qui se sert de DOTS avec un soutien social."
Les assistants administraient les m�dicaments injectables et apportaient aux
patients du soutien nutritionnel, financier et social par l�interm�diaire de
Socios en Salud, une organisation partenaire p�ruvienne.
La plupart des patients �taient jeunes et c�libataires, le nombre de femmes
et d�hommes �tait � peu pr�s �gal. Les faibles r�sultats �taient plus
fr�quents chez les femmes nullipares et les patients avec basses valeurs d�
h�matocrite, bas indice de masse corporelle et avec r�sistance � la
pyrazinamide et l��thambutol. Raccourcir le temps des tests de sensibilit�
am�liora les r�sultats et r�duira les co�ts d�apr�s les chercheurs.